高 飞，林 禾

（福建省立医院风湿免疫科，福州 350001）

糖皮质激素（GC）是治疗风湿性疾病的重要药物，但其在发挥治疗作用的同时，也可能产生多种的不良反应，包括类固醇性糖尿病。现就福建省立医院风湿免疫科2010年9月至2013年9月收治的风湿性疾病合并类固醇性糖尿病患者30例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组女23例，男7例，年龄18～78岁，40岁以上19例（63.3%）。8例有糖尿病家族史。原发病情况：系统性红斑狼疮16例，皮肌炎5例，干燥综合征3例，成人Still病1例，系统性血管炎2例，类风湿性关节炎3例。

1.2 类固醇性糖尿病诊断标准

既往无糖尿病病史，在激素治疗过程中出现血糖升高，同时达到糖尿病的诊断标准：空腹血糖＞7.0 mmol·L-1，餐后 2 h 血糖＞11.1 mmol·L-1。

1.3 治疗方法

饮食控制同时，5例选用短效磺脲类降糖药物治疗，25例选用胰岛素治疗，三餐前应用诺和灵R治疗，每日胰岛素总用量20～36 U，午餐前及晚餐前胰岛素用量比早餐前多；25例胰岛素治疗患者中6例同时给予来得时，来得时均为早餐前和诺和灵R一起应用。

所有的患者根据血糖调整胰岛素及口服降糖药物的剂量，8例出现空腹低血糖患者均将激素剂量分餐，在下午4～5时应用激素1～2片。30例患者血糖控制理想，随激素用量的减少，胰岛素及口服降糖药物的剂量也逐渐减少，12例患者激素维持量1～2片时可将胰岛素及口服降糖药物停用，血糖监测正常；8例患者后期仅口服拜糖平可控制血糖，4例患者需要胰岛素长期治疗，其中2例为风湿病本身肾脏病变严重，口服降糖药不合适，故长期应用胰岛素。4例长期需要胰岛素的患者中有2例原即存在糖耐量的异常。

2 结果

激素治疗前所有患者监测空腹血糖均正常，8例有糖尿病家族史患者，激素治疗前有行口服葡萄糖耐量试验（75 g糖），3例患者存在OGTT异常，表现餐后2 h血糖升高。本组27例患者应用激素后出现糖尿病的时间是27 d～5年，平均为15个月，出现糖尿病时，强的松的剂量为10～40 mg·d-1；本组3例重症SLE患者应用甲基强的松龙500～1 000 mg·d-1冲击3～5 d，监测血糖即发现增高。本组25例（83.33%）为门诊常规查血糖时确诊糖尿病，平时无临床症状，4例表现短期体质量下降，轻微口干及多食；1例表现不明原因的肝功能异常，清晨饥饿感。本组30例患者均表现餐后血糖升高，大于11.1 mmol·L-1，尤以晚餐前及睡前的血糖升高，部分最高达25.1 mmol·L-1；6 例空腹血糖波动在 7～9 mmol·L-1；8 例（26.67%）表现严重的空腹低血糖，波动在2.8～3.4 mmol·L-1，8例（26.67%）空腹低血糖患者均有加做凌晨00：00及03：00 血糖监测，血糖波动在 5.4～4.6 mmol·L-1。30 例患者无一例发生糖尿病酮症。

3 讨论

GC广泛应用予风湿性疾病，激素引起糖代谢异常的经典机制主要是［1］:1）刺激肝糖原的异生，2）抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，3）增加肝糖原合成，4）对胰高糖素、肾上腺素、生长激素的升糖效果有“允许”和“协同”作用。长期应用糖皮质激素患者的糖尿病发生率约7%～40%［2］。类固醇性糖尿病的发生与年龄，原发疾病的种类，激素的用药时间，激素用量，糖尿病家族史等因素有关［2］。

总结此组病例，40岁以上患者占了63.3%，原发病中以弥漫性结缔组织病为主，其中系统性红斑狼疮（SLE）占53.3%，激素是弥漫性结缔组织病的基础用药，需长疗程应用，SLE患者多存在多脏器损害，可能亦存在胰腺受累，加上激素大剂量终生应用，更易发生类固醇性糖尿病；本组仅2例类风湿性关节炎（RA）发生类固醇性糖尿病，可能和近年抗肿瘤坏死因子制剂广泛有效的控制RA，激素应用下降有关。类固醇性糖尿病者，多数在激素治疗前已有糖耐量的异常或有家族史，对于40岁以上的风湿病患者，特别有糖尿病家族史的患者，用激素前最好常规行OGTT试验。

有文献［3-4］报道类固醇性糖尿病者具有以下的临床特点：1）病情发展较快，且具有可逆性。2）血糖是以餐后增高为主，尤其下午到睡前血糖难以控制，空腹血糖多为正常，甚至易发生空腹低血糖。3）类固醇性糖尿病起病隐匿，多无相关的临床表现。总结本组30例患者100%血糖表现以上特点，以餐后血糖升高，最高可达 25.1 mmoL·L－1，其中8例（26.67%）出现严重的空腹低血糖。25例（83.33%）无任何糖尿病的临床表现，仅在常规的复查中发现，故风湿病患者激素治疗过程中，平时就应该注意饮食控制，定期检查血糖，重点筛查午餐前或晚餐前的血糖。

类固醇性糖尿病的处理原则和2型糖尿病一样，血糖控制的目标是［4］：空腹血糖＜6.1 mmol·L-1,餐后血糖＜10 mmol·L-1，睡前血糖＜7.8 mmol·L-1，老年人及对低血糖反应迟钝的患者以及激素短疗程的患者可以适当放宽。本组25例风湿病患者，确诊合并类固醇性糖尿病后，均尽早给予胰岛素治疗，总结胰岛素用药体会：1）以超短效加长效胰岛素的强化治疗为主，RI的需要量以中午及晚餐前量大，早餐前量少，甚至可不用；长效胰岛素建议早餐前应用。2）类固醇糖尿病病情发展较快，且随激素的减量血糖波动大，须监测三餐前及睡前血糖的变化特点，及时适度地调整RI剂量，避免低血糖的发生；3）为加强类固醇性糖尿病的餐后血糖控制，可同时口服拜糖萍或二甲双胍；4）对易发生空腹低血糖的患者建议把激素分餐，这样即可有效地避免空腹低血糖，亦可避免下午血糖过高。

总之，风湿性疾病应用激素过程中都有可能发生类固醇糖尿病，作为风湿科的医生，要合理地使用激素，加强免疫抑制剂的使用，病情允许下规则激素减量，尽量用最小剂量的激素控制本病，平素应做好血糖的监测，及时发现糖耐量的异常，掌握类固醇糖尿病的血糖变化特点以指导治疗。

［1］ 宋敏,郑永晨,韩梅.类固醇糖尿病免疫组化研究[J].中国老年杂志,1997,17（2）：93.

［2］ American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetes mellitus［J］.Diabetes Care，2010，33（S 1）：S62-S69.

［3］ 萧建中，马丽，高婕，等.超大剂量的糖皮质激素治疗SARS致糖尿病的风险和对策［J］.中华内科杂志，2004,43（3）:179-182.

［4］ 曾惠琼，方向红，叶志中,等.重症结缔组织病患者接受大剂量激素治疗后动态血糖评估［J］.广州医学，2013，23（4）：562-564.