王兴华 王雪冬

（湖北省荆门市医疗保险管理局 荆门 448001）

湖北省荆门市作为“三线建设”时期以石油、化工、建材为主的老工业城市，近年来，退休人员逐年增多与扩面空间缩小形成明显反差，捉襟见肘的统筹基金与个人账户沉淀资金形成鲜明对比，住院费用居高不下与普通门诊报销“肓区”的现状并存。为解决这些矛盾和问题，2012年，荆门市出台了《关于进一步完善基本医疗保险制度的通知》，其核心内容之一就是全面启动普通门诊统筹，彻底打通住院与门诊通道，用制度引导参保患者到基层门诊就医。

1 门诊统筹的基本现状

门诊统筹的主要目的是将常见病、多发病纳入保障范围，逐步扩展到门诊大病。当前，各地门诊统筹主要保障方式有三种。

一是零门槛，撒胡椒面的保障方式。一部分地区按基金收入的20%建立普通门诊统筹基金，参保人员在定点门诊就医时，每天按10-20元的统筹限额报销，年度累计最高报销200-250元。2009年，荆门市也采取了同样方式，但收效甚微，普通门诊统筹演变成家庭门诊小额福利补偿。

二是下有地板砖，上有天花板，跳起来摘桃子的保障方式。一部分地区设置了200-500元的门诊医疗费用起付标准和1000-2000元的年度统筹支出封顶线，起付标准以上封顶线以内的费用按一定比例报销。相当一部分参保患者门诊医疗费用达不到起付标准而自费结算，一些特殊慢性病、大病需长期门诊治疗，但费用偏又解决不了。因此，制度是有了，但相当一部分参保患者只能望梅止渴。……