张亚林 熊先军 潘康涛

（1东莞市社会保障局 东莞 523007；2中国医疗保险研究会 北京 100716）

1 门诊统筹按人头付费方式

社保经办机构与定点社区卫生服务机构按“人头付费、按月核定、年终清算、超支不补”方式结算参保人社区门诊及社区门诊转诊医疗费用。

首诊制为基础，参保人稳定在某一社区卫生服务中心或其下辖卫生服务站作为首诊机构，以各首诊机构覆盖参保人数为基数，结合人均门诊缴费金额，综合考虑风险储备金、人口负担以及参保人类型等确定该期的按人头付费总额指标。社保经办机构每年根据实际情况，在一定比例内调整各首诊机构社区门诊统筹总额指标的分配系数。

每结算周期，首诊机构服务参保人发生的医保统筹记账费用在本月按人头付费总额指标内的，由市社保经办机构与定点社区卫生服务中心据实结算，社区卫生服务中心与社区卫生服务站、转诊医院进行结算，结余部分结转下月使用；超出当月总额指标（含上月结余结转）的，先按当月总额指标结算。年终清算有结余的，按一定规则予以偿付，一部分作为首诊机构提高参保人医疗服务质量使用，余下部分结转下年作为首诊机构医疗费用补充；年终超支的，门诊统筹基金不予补偿。

2 付费方式的探索

2.1 坚持社区卫生服务机构首诊原则，夯实按人头付费的基础

首诊制是门诊统筹按人头付费的基础，在实行按人头付费方式过程中，始终坚持严格的首诊制，但在现有医疗资源集中于大医院的现状，以及群众扎堆大医院的就医习惯，实行首诊制面临较大压力。……