王涟 高玲 戴庆 宋杰 徐标

患者 男，66 岁，因“突发腰痛伴胸闷6 h”入院。患者入院前6 h 突发腰部胀痛，随即咽部堵塞感、胸闷、恶心、大汗。至南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科就诊，查白细胞23.2×109/L，中性粒细胞 78.1%；血肌酸酐196.7 μmol/L；尿白细胞++，尿蛋白++，隐血（－）。予抗感染、止痛治疗。患者在输液时突然意识丧失、呼之不应，1 min 后自行苏醒。转入本院急诊室后再发晕厥。心电监护示心室颤动（室颤），经电除颤后恢复窦性心律。心电图示：Ⅰ度房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST 段抬高0.2 ～0.3 mV，Ⅰ、aVL、V1～V5导联ST 段压低（图1）。既往高血压史10 年，近2 年自行停用降压药，否认糖尿病及吸烟史。查体：血压143/107 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），双上肢血压对称，心率105 次/min，律齐，A2亢进，未闻及杂音，肺部及腹部查体无特殊，双下肢无浮肿。初步诊断：冠心病、急性下后壁心肌梗死、室颤、原发性高血压。

患者立即负荷阿司匹林及氯吡格雷各300 mg 后，行急诊冠状动脉造影示：左主干、左前降支、回旋支正常，右冠状动脉（RCA）近段次全闭塞，血流TIMI Ⅱ级（图2）。主动脉根部非选择性造影未见明显异常，考虑RCA 为梗死相关血管。以70 U/kg 普通肝素抗凝，静脉负荷替罗非班10μg/kg 抗血小板。插入6 F JR 4.0 指引导管于RCA 开口，BMW 导丝至RCA 远段，使用ZEEK 血栓抽吸导管未能抽出血栓。以2.5 mm×15 mm 球囊预扩张病变后，RCA近段偏心狭窄95%（图3）。于RCA 近段置入4.0 mm×24 mm RESOLUTE 药物洗脱支架1 枚，血流恢复TIMI Ⅲ级（图4）。患者术后胸闷缓解，下壁导联ST 段回落至基线。肌酸激酶同工酶（CK-MB）263 U/L，肌钙蛋白T（cTnT）＞10μg/ml。超声心动图示：左心室下后壁节段性室壁运动障碍，左心室射血分数（LVEF）45%，主动脉内径增宽，少量心包积液。因患者仍有腰部酸胀感，主动脉增强CT发现主动脉全程管腔内见弧形低密度影，起始于升主动脉，止于腹腔干上缘，血肿与主动脉管腔无血液相通（图5 ～7）。……