彭小凡 唐亮 台适 胡信群 周胜华

患者 女，50 岁，因“活动后胸部紧缩感3 年，胸痛2 个月，加重2 h”于当地医院就诊，入院当日心电图示窦性心律，未见ST 段抬高及病理性Q 波形成。实验室检查：肌钙蛋白I 9.6 ng/ml，肌酸激酶289.0 U/L，肌酸激酶同工酶46.7 U/L，脑钠肽（BNP）2189.9 pg/ml，D-2 聚体1466.0 ng/ml，均高于正常值。血糖、血脂、甲状腺功能均正常，梅毒抗体阳性。心脏彩超示：左心扩大，主动脉瓣中-重度反流。冠状动脉造影示：左主干开口狭窄约99%；左冠状动脉前降支各段及其分支未见明显狭窄，内膜光滑；左回旋支各段及其分支未见明显狭窄，内膜光滑；右冠状动脉（RCA）开口狭窄约95%，余段及其分支未见明显狭窄，内膜光滑（图1 ～2）。当地医院诊断：冠心病，非ST 段抬高心肌梗死，Killip 1 级，梅毒。住院治疗3 d，予冠心病二级预防药物，患者未再诉胸痛，期间曾尝试行支架置入术因失败遂转入中南大学湘雅二医院。

图1 右冠状动脉开口约95%狭窄

图2 左主干开口约99%狭窄

入院查体：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外2 cm，心界向左扩大，可闻及胸骨右缘第2肋间3/6级收缩期粗糙杂音，向双侧颈部传导，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期叹气样杂音，沿胸骨向下传导，可触及水冲脉。复查梅毒血清学检查示，梅毒初筛加滴度阳性（1∶16），梅毒特异性抗体阳性。主动脉CT血管造影（CTA）示：升主动脉远段稍扩张。心脏彩超示：主动脉瓣中度反流，升主动脉稍扩张，左心扩大。考虑为梅毒性心脏病导致主动脉瓣反流及冠状动脉入口处狭窄。住院期间予以驱梅治疗并转胸外科行冠状动脉旁路移植术（CABG）+主动脉瓣置换术（AVR），术中见升主动脉内膜明显增厚，质地韧，主动脉瓣卷曲增厚，左、右冠状动脉开口严重狭窄。……