黄宜杰 宗雪峰 李明哲

患者 男，53 岁，主诉活动后胸痛2 年，加重3 个月入院。患者2 年前起爬山过程中出现胸痛，位于心前区，持续约3 ～4 min，休息后症状可缓解，未予重视，其后活动后症状反复发作，近3 个月胸痛症状发作较前频繁，且疼痛加剧，伴出汗，需立即卧床休息，持续十余分钟余方缓解。既往有高血压病史2 年余，吸烟史30 年（20 支/d），否认糖尿病史及冠心病家族史。体格检查：血压140/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率85 次/min，呼吸19 次/min，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏叩诊无扩大，心律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，周围血管搏动良好。实验室检查：血肌钙蛋白0.02 ng/ml，低密度脂蛋白3.09 mmol/L，总胆固醇4.40 mmol/L。X 线胸片未见明显异常；心脏彩超未见局限性室壁运动障碍，左心室舒张末期内径5.4 cm，左心室射血分数60%；静息时心电图未见明显异常（图1），胸痛发作时心电图示T 波V4～V6倒置（图2）。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛。

图1 静息时心电图

经右桡动脉5 F TIG 导管行冠状动脉造影示：左主干（LM）未见明显狭窄，左冠状动脉前降支（LAD）起始段完全闭塞，残端显示不清。右冠状动脉（RCA）中段长病变伴轻度钙化，狭窄50%，远段分叉前狭窄75%，后侧支向LAD 提供侧支循环（图3）。

图2 胸痛发作时心电图

介入治疗过程：另行穿刺右股动脉，选用6 F EBU 3.75指引导管到位后，先将Runthrough 导丝送入中间支，行血管内超声（IVUS）检查，回撤IVUS 导管过程中确认LAD 闭塞位点信息，决定在IVUS 实时监测指导下完成LAD 慢性完全闭塞病变（CTO）的介入治疗。首先选用Pilot 50 导丝在IVUS 指示下尝试通过CTO 近段纤维帽以打开闭塞病变未成功，换用Pilot 150 导丝穿刺近段纤维帽成功，继续推进导丝通过闭塞病变处，经右桡动脉行对侧造影证实导丝进入真腔后送导丝至LAD 远段。……