郭建洲+杨建安+马琰琰+王志伟

[摘要] 目的 总结和分析二尖瓣成形术治疗二尖瓣反流的临床效果。 方法 回顾性分析2011年1月～2012年6月本院心外科采用二尖瓣成形术治疗的150例二尖瓣反流患者的临床资料，观察临床疗效。 结果 术后发生心功能不全19例，肾功能不全7例，因胸腔引流量增多而再次开胸止血4例，给予相应的对症治疗后，上述患者治愈出院。术后复查心脏超声示，所有患者均未见二尖瓣狭窄，32例无二尖瓣反流（0级），75例微量反流（Ⅰ级），38例轻度反流（Ⅱ级），5例轻至中度反流（Ⅲ级）。住院期间无死亡病例，随访时间4～18个月。患者术后3个月的心功能和心脏大小较术前改善（P＜0.05），术后5、7个月时各有1例因脑血管意外死亡。 结论 综合运用多种二尖瓣成形术治疗二尖瓣中重度反流，可获得良好的临床疗效。

[关键词] 二尖瓣反流；二尖瓣成形术；临床效果

[中图分类号] R542.5[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2014）05（b）-0168-03

Clinical effect observation of mitral valvuloplasty in the treatment of mitral regurgitation

GUO Jian-zhou YANG Jian-an MA Yan-yan WANG Zhi-wei

Department of Surgery,Sun Yat-Sen Cardiovascular Hospital in Shenzhen City,Shenzhen 518000,China

[Abstract] Objective To summarize and analyze clinical effect of mitral valvuloplasty in the treatment of mitral regurgitation. Methods Clinical data as well as operative plans and clinical effect from 150 patients with mitral regurgitation who underwent mitral valvuloplasty from January 2011 to June 2012 in cardiac surgery department of our hospital were retrospectively analyzed.The effect was observed. Results After surgery,19 cases presented with cardiac insufficiency,7 with renal insufficiency and 4 cases undergone thoracic surgery again to stanch bleeding due to increasing drainage volume in thorax.The corresponding symptomatic treatments were provided and then all these patients mentioned above were cured and discharged from hospital.The postoperative cardiac ultrasonography for reexaminations indicated that no patient occurred with mitral stenosis,32 cases without mitral regurgitation(grade 0),75 with slight regurgitation(grade Ⅰ),38 with mild regurgitation(grade Ⅱ)and 5 in mild to moderate regurgitation(grade Ⅲ).During hospital stay period,no death case occurred.The follow-up visits lasted 4 to 18 months.Patient′s cardiac function and size of heart 3 months after surgery were remarkably improved.There were two dead cases in total due to cerebral vascular accident in the 5th and 7th months after surgery respectively. Conclusion Comprehensive application of various mitral valvuloplasty in the treatment of moderately severe regurgitation can obtain a good clinical efficacy.

[Key words] Mitral regurgitation;Mitral valvuloplasty;Clinical efficacy

二尖瓣成形术不仅可保留二尖瓣的瓣叶和瓣下结构，而且可保持左心室与腱索乳头肌的连接，从而保证左心室的收缩功能。近年来的研究报道显示，二尖瓣反流采用二尖瓣成形术治疗，其近期和远期疗效均显著优于二尖瓣置换术，多数学者提倡采用二尖瓣成形术修复退行性病变[1-3]。目前主要的手术方式是楔形切除、后叶腱索转移、双孔成形、人工腱索等[1]。本院采用二尖瓣成形术治疗二尖瓣反流患者150例，观察其临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2012年6月本院心外科采用二尖瓣成形术治疗二尖瓣反流患者150例，男82例，女68例；年龄20～65岁，平均（47.9±14.1）岁；病程3周～19年；其中37例二尖瓣腱索断裂致瓣叶脱垂，31例退行性瓣叶脱垂，27例黏液变性（Barlow综合征），25例二尖瓣缺血性病变，19例感染性心内膜炎，11例为其他二尖瓣病变；并发症：42例房颤，中度以上三尖瓣反流49例，冠心病29例，房间隔缺损4例，左心房黏液瘤3例。术前检查食管超声心动图提示：中度二尖瓣反流（Ⅲ级）69例，重度二尖瓣反流（Ⅳ级）81例；射血分数为32%～63%，平均（43.3±17.2）%。根据纽约心脏病协会（NYHA）分级标准：心功能Ⅱ级36例，心功能Ⅲ级92例，心功能Ⅳ级22例。

1.2 手术方法

所有患者均行全身麻醉，在中度低温体外循环下进行手术，根据患者的具体病情和病因，制订合适的手术方案：43例行后叶矩形切除加滑行技术、36例行后叶人工腱索、31例行缘对缘成形、25例行后叶折叠缝合成形、11例行前叶人工腱索、11例行交界部缝合、8例行二尖瓣前叶腱索转移、5例行前叶裂缝合、2例行心包补片法修补瓣叶穿孔，其中15例采用2种以上修复方式。对于合并症患者，42例同期行三尖瓣成形术，29例同期行冠状动脉搭桥术，26例同期行心房颤动射频消融术，4例同期行房间隔缺损修补术，3例同期行左心房黏液瘤切除术。全部患者的瓣环组织加固均使用“C”形或“O”形软质成形环。术中成形效果应用注水试验和食管超声心动图检查评价[2-3]。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术体外循环时间为64～137 min，平均（75.7±19.6） min；主动脉阻断时间为47～98 min，平均（61.8±15.5） min。术后发生心功能不全19例，肾功能不全7例，因胸腔引流量增多而再次开胸止血4例，给予床旁透析、强心利尿、延长呼吸机辅助呼吸等相应对症治疗，上述患者治愈出院。术后复查心脏超声示：所有患者均未见二尖瓣狭窄，32例无二尖瓣反流（0级），75例微量反流（Ⅰ级），38例轻度反流（Ⅱ级），5例轻至中度反流（Ⅲ级）。所有患者的病情在住院期间均得到有效改善，出院后均获得随访，随访时间为4～18个月，平均随访（11.5±7.9）个月，患者的心功能和心脏大小在术后3个月显著改善（P＜0.05）（表1）。术后5个月和7个月时各有1例因脑血管意外死亡。

表1 术前和术后3个月患者心功能和心脏大小的比较（x±s）

3 讨论

二尖瓣成形术的优势[4-5]：①手术保留了瓣膜装置，有利于保护左心功能；②可以避免长期抗凝治疗，从而降低患者发生出血性疾病的风险；③避免瓣膜置换导致的并发症，如溶血、血栓形成和栓塞等；④降低细菌性心内膜炎的风险；⑤避免生物瓣的衰败。二尖瓣前叶对于二尖瓣的功能具有重要作用，其附着瓣环仅占二尖瓣瓣环大小的1/3，但瓣叶大小却占整个二尖瓣膜面积的2/3。当二尖瓣前叶发生病变时，成形术修复的难度增加，往往需要两种或多种修复方式才能获得较好的手术疗效。近年来的研究报道显示，在制订了合适的手术方案和术者掌握了良好操作技术的前提下，二尖瓣前叶脱垂采用二尖瓣成形术治疗，其远期疗效与单纯后叶成形术相似。目前，临床上常用的二尖瓣前叶修复方法主要有部分切除、人工腱索、腱索缩短和腱索转移等方法。在理论上，所有二尖瓣脱垂都可采用Gore-Tex人工腱索治疗，选择恰当的测量方法正确评估腱索长度是腱索置换术取得成功的关键[4，6-8]。本组58例二尖瓣瓣叶脱垂患者术中未见P1脱垂，采用以P1为标准的测量方法评估腱索长度，实施手术，获得较满意的治疗效果。有学者报道，在手术中可将二尖瓣后叶腱索转移至前叶，无需评估腱索长度，简化了手术操作过程，且手术效果较好[9]。本组有6例患者前叶A2区脱垂，术中采将二尖瓣后叶腱索转移至前叶，同时对瓣叶附着瓣环用软质成形环进行加固，6例患者术后随访均在1年以上，复查超声心动图显示二尖瓣反流显著改善，均为轻度以下，手术效果较满意。

与前叶脱垂相比较而言，二尖瓣后叶病变更为常见，临床修复的手术技术也更成熟，最常用手术方案为矩形（楔形）切除+后瓣环折叠+后叶残缘间断或连续缝合。后叶单一区域脱垂采用矩形切除治疗的手术效果较好，术中常联合采用滑行技术，即脱垂部分瓣叶切除后滑行缝合，可在切除较大面积后叶瓣环的情况下保留瓣环对称性，既重建了后瓣，又可以降低术后患者心脏收缩期发生二尖瓣前叶前移运动的现象[5，10]。本组在后叶脱垂成形术中，联合采用了后叶矩形切除技术和滑行技术，修复效果满意。交界部脱垂在临床上较为少见，本组患者中有11例采用了交界部缝合技术消除脱垂部位，同时应用软质成形环对瓣环进行加固，修复效果较好。

对于前、后叶均有脱垂的患者，采用“双孔法”可有效消除反流，操作中可采用缘对缘成形技术，是将二尖瓣前、后叶缝合在一起，形成双孔二尖瓣的一种简单有效的成形方法，这种操作技术减小了二尖瓣的开口面积，并且改变了瓣叶的正常开闭运动，因此，为避免术后瓣口狭窄、左房压力升高，应根据脱垂的宽度决定对合缘的缝合宽度，瓣叶边缘与缝合点间的距离一般为0.5～1.0 cm。术中反复注水试验仔细判定缘对缘缝合点的最佳位置对于确保成形效果至关重要，特别是当脱垂部位偏瓣口正中点时更为重要[4-5，11-12]。本组术后复查超声心动图提示，所有患者均未发现瓣口狭窄，随访也未发现二尖瓣狭窄，临床效果确切。虽然此法简单易行，但仅适用于二尖瓣脱垂部位较局限患者，若前叶脱垂面积过大，则应慎用或不考虑应用该手术方法。

缺血性二尖瓣反流的发生机制是多种因素共同作用的结果，包括乳头肌移位、瓣环扩张、左室重塑等，对于轻度缺血性二尖瓣反流，临床上可不予处理，对于中度以上的缺血性二尖瓣反流，在行冠状动脉搭桥手术时，应进行二尖瓣成形术干预[13-14]。本组有25例患者同时接受了冠状动脉搭桥手术和二尖瓣成形术，患者术后心功能状态恢复明显，手术效果满意。

综上所述，应根据患者的具体病情，制订适当的二尖瓣成形术方案，并应在术中根据二尖瓣病变的不同特征，调整手术方案，应用相应的成形方法，必要时综合运用多种方法，从而确保临床疗效满意。

[参考文献]

[1]卢聪，朱平，吴若斌，等.二尖瓣成形术631例临床分析[J].南方医科大学学报，2009，29（3）：556-558.

[2]潘世伟，胡盛寿，胡晓鹏，等.国产瓣膜成形软环在二尖瓣成形术中的应用[J].中国胸心血管外科临床杂志，2011， 18（1）：26-29.

[3]Chang BC，Youn YN，Ha JW，et al.Long-term clinical results of mitral valvuloplasty using flexible and rigid rings:a pros pective and randomized study[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2007， 133（4）：995-1003.

[4]修宗谊，谷天祥，喻磊，等.二尖瓣成形术治疗二尖瓣反流89例临床分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（6）：676-677.

[5]Gillinov AM，Blackstone EH，Nowicki E，et al.Valve repair versus valve replacement for degenerative mitral valve disease[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2008，135（4）：885-893.

[6]Gammie JS，Zhao Y，Peterson ED，et al.J. Maxwell Chamberlain Memorial Paper for adult cardiac surgery.less-invasive mitral valve operations:trends and outcomes from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database[J].Ann Thorac Surg，2010，90（5）：1401-1408，1410.

[7]师恩祎，谷天祥，修宗谊，等.二尖瓣成形术治疗二尖瓣反流的临床分析[J].实用医学杂志，2011，27（2）：281-282.

[8]陈伟，张健群，甘辉立.腱索折叠与腱索转移矫治二尖瓣前瓣脱垂的比较分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2010，17（1）：26-31.

[9]李继勇，张健群，张富恩，等.后叶腱索转移治疗二尖瓣前叶脱垂[J].中国胸心血管外科临床杂志，2009，16（3）：170-173.

[10]王铁征，徐方杰，郑悦，等.三种二尖瓣人工成形环的临床效果[J].中华胸心血管外科杂志，2010，26（3）：200-201.

[11]孙海宁，王巍，宋云虎，等.二尖瓣成形术治疗二尖瓣前叶脱垂的疗效分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2010， 17（4）：283-286.

[12]孙广龙，曹向戎，张健群.线圈式人工腱索二尖瓣成形术治疗二尖瓣前叶脱垂的临床分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2013，20（4）：420-424.

[13]周达新，葛均波.经皮二尖瓣反流的介入治疗[J].心血管病学进展，2013，34（5）：608-609.

[14]韩劲松，王辉山，尹宗涛，等.人工腱索移植治疗二尖瓣脱垂78例[J].中国胸心血管外科临床杂志，2013，20（4）：425-429.

（收稿日期：2014-03-18本文编辑：李亚聪）

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术体外循环时间为64～137 min，平均（75.7±19.6） min；主动脉阻断时间为47～98 min，平均（61.8±15.5） min。术后发生心功能不全19例，肾功能不全7例，因胸腔引流量增多而再次开胸止血4例，给予床旁透析、强心利尿、延长呼吸机辅助呼吸等相应对症治疗，上述患者治愈出院。术后复查心脏超声示：所有患者均未见二尖瓣狭窄，32例无二尖瓣反流（0级），75例微量反流（Ⅰ级），38例轻度反流（Ⅱ级），5例轻至中度反流（Ⅲ级）。所有患者的病情在住院期间均得到有效改善，出院后均获得随访，随访时间为4～18个月，平均随访（11.5±7.9）个月，患者的心功能和心脏大小在术后3个月显著改善（P＜0.05）（表1）。术后5个月和7个月时各有1例因脑血管意外死亡。

表1 术前和术后3个月患者心功能和心脏大小的比较（x±s）

3 讨论

二尖瓣成形术的优势[4-5]：①手术保留了瓣膜装置，有利于保护左心功能；②可以避免长期抗凝治疗，从而降低患者发生出血性疾病的风险；③避免瓣膜置换导致的并发症，如溶血、血栓形成和栓塞等；④降低细菌性心内膜炎的风险；⑤避免生物瓣的衰败。二尖瓣前叶对于二尖瓣的功能具有重要作用，其附着瓣环仅占二尖瓣瓣环大小的1/3，但瓣叶大小却占整个二尖瓣膜面积的2/3。当二尖瓣前叶发生病变时，成形术修复的难度增加，往往需要两种或多种修复方式才能获得较好的手术疗效。近年来的研究报道显示，在制订了合适的手术方案和术者掌握了良好操作技术的前提下，二尖瓣前叶脱垂采用二尖瓣成形术治疗，其远期疗效与单纯后叶成形术相似。目前，临床上常用的二尖瓣前叶修复方法主要有部分切除、人工腱索、腱索缩短和腱索转移等方法。在理论上，所有二尖瓣脱垂都可采用Gore-Tex人工腱索治疗，选择恰当的测量方法正确评估腱索长度是腱索置换术取得成功的关键[4，6-8]。本组58例二尖瓣瓣叶脱垂患者术中未见P1脱垂，采用以P1为标准的测量方法评估腱索长度，实施手术，获得较满意的治疗效果。有学者报道，在手术中可将二尖瓣后叶腱索转移至前叶，无需评估腱索长度，简化了手术操作过程，且手术效果较好[9]。本组有6例患者前叶A2区脱垂，术中采将二尖瓣后叶腱索转移至前叶，同时对瓣叶附着瓣环用软质成形环进行加固，6例患者术后随访均在1年以上，复查超声心动图显示二尖瓣反流显著改善，均为轻度以下，手术效果较满意。

与前叶脱垂相比较而言，二尖瓣后叶病变更为常见，临床修复的手术技术也更成熟，最常用手术方案为矩形（楔形）切除+后瓣环折叠+后叶残缘间断或连续缝合。后叶单一区域脱垂采用矩形切除治疗的手术效果较好，术中常联合采用滑行技术，即脱垂部分瓣叶切除后滑行缝合，可在切除较大面积后叶瓣环的情况下保留瓣环对称性，既重建了后瓣，又可以降低术后患者心脏收缩期发生二尖瓣前叶前移运动的现象[5，10]。本组在后叶脱垂成形术中，联合采用了后叶矩形切除技术和滑行技术，修复效果满意。交界部脱垂在临床上较为少见，本组患者中有11例采用了交界部缝合技术消除脱垂部位，同时应用软质成形环对瓣环进行加固，修复效果较好。

对于前、后叶均有脱垂的患者，采用“双孔法”可有效消除反流，操作中可采用缘对缘成形技术，是将二尖瓣前、后叶缝合在一起，形成双孔二尖瓣的一种简单有效的成形方法，这种操作技术减小了二尖瓣的开口面积，并且改变了瓣叶的正常开闭运动，因此，为避免术后瓣口狭窄、左房压力升高，应根据脱垂的宽度决定对合缘的缝合宽度，瓣叶边缘与缝合点间的距离一般为0.5～1.0 cm。术中反复注水试验仔细判定缘对缘缝合点的最佳位置对于确保成形效果至关重要，特别是当脱垂部位偏瓣口正中点时更为重要[4-5，11-12]。本组术后复查超声心动图提示，所有患者均未发现瓣口狭窄，随访也未发现二尖瓣狭窄，临床效果确切。虽然此法简单易行，但仅适用于二尖瓣脱垂部位较局限患者，若前叶脱垂面积过大，则应慎用或不考虑应用该手术方法。

缺血性二尖瓣反流的发生机制是多种因素共同作用的结果，包括乳头肌移位、瓣环扩张、左室重塑等，对于轻度缺血性二尖瓣反流，临床上可不予处理，对于中度以上的缺血性二尖瓣反流，在行冠状动脉搭桥手术时，应进行二尖瓣成形术干预[13-14]。本组有25例患者同时接受了冠状动脉搭桥手术和二尖瓣成形术，患者术后心功能状态恢复明显，手术效果满意。

综上所述，应根据患者的具体病情，制订适当的二尖瓣成形术方案，并应在术中根据二尖瓣病变的不同特征，调整手术方案，应用相应的成形方法，必要时综合运用多种方法，从而确保临床疗效满意。

[参考文献]

[1]卢聪，朱平，吴若斌，等.二尖瓣成形术631例临床分析[J].南方医科大学学报，2009，29（3）：556-558.

[2]潘世伟，胡盛寿，胡晓鹏，等.国产瓣膜成形软环在二尖瓣成形术中的应用[J].中国胸心血管外科临床杂志，2011， 18（1）：26-29.

[3]Chang BC，Youn YN，Ha JW，et al.Long-term clinical results of mitral valvuloplasty using flexible and rigid rings:a pros pective and randomized study[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2007， 133（4）：995-1003.

[4]修宗谊，谷天祥，喻磊，等.二尖瓣成形术治疗二尖瓣反流89例临床分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（6）：676-677.

[5]Gillinov AM，Blackstone EH，Nowicki E，et al.Valve repair versus valve replacement for degenerative mitral valve disease[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2008，135（4）：885-893.

[6]Gammie JS，Zhao Y，Peterson ED，et al.J. Maxwell Chamberlain Memorial Paper for adult cardiac surgery.less-invasive mitral valve operations:trends and outcomes from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database[J].Ann Thorac Surg，2010，90（5）：1401-1408，1410.

[7]师恩祎，谷天祥，修宗谊，等.二尖瓣成形术治疗二尖瓣反流的临床分析[J].实用医学杂志，2011，27（2）：281-282.

[8]陈伟，张健群，甘辉立.腱索折叠与腱索转移矫治二尖瓣前瓣脱垂的比较分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2010，17（1）：26-31.

[9]李继勇，张健群，张富恩，等.后叶腱索转移治疗二尖瓣前叶脱垂[J].中国胸心血管外科临床杂志，2009，16（3）：170-173.

[10]王铁征，徐方杰，郑悦，等.三种二尖瓣人工成形环的临床效果[J].中华胸心血管外科杂志，2010，26（3）：200-201.

[11]孙海宁，王巍，宋云虎，等.二尖瓣成形术治疗二尖瓣前叶脱垂的疗效分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2010， 17（4）：283-286.

[12]孙广龙，曹向戎，张健群.线圈式人工腱索二尖瓣成形术治疗二尖瓣前叶脱垂的临床分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2013，20（4）：420-424.

[13]周达新，葛均波.经皮二尖瓣反流的介入治疗[J].心血管病学进展，2013，34（5）：608-609.

[14]韩劲松，王辉山，尹宗涛，等.人工腱索移植治疗二尖瓣脱垂78例[J].中国胸心血管外科临床杂志，2013，20（4）：425-429.

（收稿日期：2014-03-18本文编辑：李亚聪）

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术体外循环时间为64～137 min，平均（75.7±19.6） min；主动脉阻断时间为47～98 min，平均（61.8±15.5） min。术后发生心功能不全19例，肾功能不全7例，因胸腔引流量增多而再次开胸止血4例，给予床旁透析、强心利尿、延长呼吸机辅助呼吸等相应对症治疗，上述患者治愈出院。术后复查心脏超声示：所有患者均未见二尖瓣狭窄，32例无二尖瓣反流（0级），75例微量反流（Ⅰ级），38例轻度反流（Ⅱ级），5例轻至中度反流（Ⅲ级）。所有患者的病情在住院期间均得到有效改善，出院后均获得随访，随访时间为4～18个月，平均随访（11.5±7.9）个月，患者的心功能和心脏大小在术后3个月显著改善（P＜0.05）（表1）。术后5个月和7个月时各有1例因脑血管意外死亡。

表1 术前和术后3个月患者心功能和心脏大小的比较（x±s）

3 讨论

二尖瓣成形术的优势[4-5]：①手术保留了瓣膜装置，有利于保护左心功能；②可以避免长期抗凝治疗，从而降低患者发生出血性疾病的风险；③避免瓣膜置换导致的并发症，如溶血、血栓形成和栓塞等；④降低细菌性心内膜炎的风险；⑤避免生物瓣的衰败。二尖瓣前叶对于二尖瓣的功能具有重要作用，其附着瓣环仅占二尖瓣瓣环大小的1/3，但瓣叶大小却占整个二尖瓣膜面积的2/3。当二尖瓣前叶发生病变时，成形术修复的难度增加，往往需要两种或多种修复方式才能获得较好的手术疗效。近年来的研究报道显示，在制订了合适的手术方案和术者掌握了良好操作技术的前提下，二尖瓣前叶脱垂采用二尖瓣成形术治疗，其远期疗效与单纯后叶成形术相似。目前，临床上常用的二尖瓣前叶修复方法主要有部分切除、人工腱索、腱索缩短和腱索转移等方法。在理论上，所有二尖瓣脱垂都可采用Gore-Tex人工腱索治疗，选择恰当的测量方法正确评估腱索长度是腱索置换术取得成功的关键[4，6-8]。本组58例二尖瓣瓣叶脱垂患者术中未见P1脱垂，采用以P1为标准的测量方法评估腱索长度，实施手术，获得较满意的治疗效果。有学者报道，在手术中可将二尖瓣后叶腱索转移至前叶，无需评估腱索长度，简化了手术操作过程，且手术效果较好[9]。本组有6例患者前叶A2区脱垂，术中采将二尖瓣后叶腱索转移至前叶，同时对瓣叶附着瓣环用软质成形环进行加固，6例患者术后随访均在1年以上，复查超声心动图显示二尖瓣反流显著改善，均为轻度以下，手术效果较满意。

与前叶脱垂相比较而言，二尖瓣后叶病变更为常见，临床修复的手术技术也更成熟，最常用手术方案为矩形（楔形）切除+后瓣环折叠+后叶残缘间断或连续缝合。后叶单一区域脱垂采用矩形切除治疗的手术效果较好，术中常联合采用滑行技术，即脱垂部分瓣叶切除后滑行缝合，可在切除较大面积后叶瓣环的情况下保留瓣环对称性，既重建了后瓣，又可以降低术后患者心脏收缩期发生二尖瓣前叶前移运动的现象[5，10]。本组在后叶脱垂成形术中，联合采用了后叶矩形切除技术和滑行技术，修复效果满意。交界部脱垂在临床上较为少见，本组患者中有11例采用了交界部缝合技术消除脱垂部位，同时应用软质成形环对瓣环进行加固，修复效果较好。

对于前、后叶均有脱垂的患者，采用“双孔法”可有效消除反流，操作中可采用缘对缘成形技术，是将二尖瓣前、后叶缝合在一起，形成双孔二尖瓣的一种简单有效的成形方法，这种操作技术减小了二尖瓣的开口面积，并且改变了瓣叶的正常开闭运动，因此，为避免术后瓣口狭窄、左房压力升高，应根据脱垂的宽度决定对合缘的缝合宽度，瓣叶边缘与缝合点间的距离一般为0.5～1.0 cm。术中反复注水试验仔细判定缘对缘缝合点的最佳位置对于确保成形效果至关重要，特别是当脱垂部位偏瓣口正中点时更为重要[4-5，11-12]。本组术后复查超声心动图提示，所有患者均未发现瓣口狭窄，随访也未发现二尖瓣狭窄，临床效果确切。虽然此法简单易行，但仅适用于二尖瓣脱垂部位较局限患者，若前叶脱垂面积过大，则应慎用或不考虑应用该手术方法。

缺血性二尖瓣反流的发生机制是多种因素共同作用的结果，包括乳头肌移位、瓣环扩张、左室重塑等，对于轻度缺血性二尖瓣反流，临床上可不予处理，对于中度以上的缺血性二尖瓣反流，在行冠状动脉搭桥手术时，应进行二尖瓣成形术干预[13-14]。本组有25例患者同时接受了冠状动脉搭桥手术和二尖瓣成形术，患者术后心功能状态恢复明显，手术效果满意。

综上所述，应根据患者的具体病情，制订适当的二尖瓣成形术方案，并应在术中根据二尖瓣病变的不同特征，调整手术方案，应用相应的成形方法，必要时综合运用多种方法，从而确保临床疗效满意。

[参考文献]

[1]卢聪，朱平，吴若斌，等.二尖瓣成形术631例临床分析[J].南方医科大学学报，2009，29（3）：556-558.

[2]潘世伟，胡盛寿，胡晓鹏，等.国产瓣膜成形软环在二尖瓣成形术中的应用[J].中国胸心血管外科临床杂志，2011， 18（1）：26-29.

[3]Chang BC，Youn YN，Ha JW，et al.Long-term clinical results of mitral valvuloplasty using flexible and rigid rings:a pros pective and randomized study[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2007， 133（4）：995-1003.

[4]修宗谊，谷天祥，喻磊，等.二尖瓣成形术治疗二尖瓣反流89例临床分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（6）：676-677.

[5]Gillinov AM，Blackstone EH，Nowicki E，et al.Valve repair versus valve replacement for degenerative mitral valve disease[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2008，135（4）：885-893.

[6]Gammie JS，Zhao Y，Peterson ED，et al.J. Maxwell Chamberlain Memorial Paper for adult cardiac surgery.less-invasive mitral valve operations:trends and outcomes from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database[J].Ann Thorac Surg，2010，90（5）：1401-1408，1410.

[7]师恩祎，谷天祥，修宗谊，等.二尖瓣成形术治疗二尖瓣反流的临床分析[J].实用医学杂志，2011，27（2）：281-282.

[8]陈伟，张健群，甘辉立.腱索折叠与腱索转移矫治二尖瓣前瓣脱垂的比较分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2010，17（1）：26-31.

[9]李继勇，张健群，张富恩，等.后叶腱索转移治疗二尖瓣前叶脱垂[J].中国胸心血管外科临床杂志，2009，16（3）：170-173.

[10]王铁征，徐方杰，郑悦，等.三种二尖瓣人工成形环的临床效果[J].中华胸心血管外科杂志，2010，26（3）：200-201.

[11]孙海宁，王巍，宋云虎，等.二尖瓣成形术治疗二尖瓣前叶脱垂的疗效分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2010， 17（4）：283-286.

[12]孙广龙，曹向戎，张健群.线圈式人工腱索二尖瓣成形术治疗二尖瓣前叶脱垂的临床分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2013，20（4）：420-424.

[13]周达新，葛均波.经皮二尖瓣反流的介入治疗[J].心血管病学进展，2013，34（5）：608-609.

[14]韩劲松，王辉山，尹宗涛，等.人工腱索移植治疗二尖瓣脱垂78例[J].中国胸心血管外科临床杂志，2013，20（4）：425-429.

（收稿日期：2014-03-18本文编辑：李亚聪）