赵 杰, 朱凌云, 宣锦花

(江南大学附属无锡市第四人民医院 外科, 江苏 无锡, 214062)

近年来，经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)广泛应用于临床治疗，具有操作简单、安全、留置时间长等特点，尤其有利于大量强刺激性化疗药物或高浓度营养物质的输注，减少对外周静脉的刺激[1]。堵管、导管破损、漏液以及导管滑出等是导管留置期间的相关并发症，尽管少见，一旦发生往往需要重新置管，老年患者血管条件较年轻人差，多合并静脉血管壁增厚、管腔狭窄等，给重新置管带来难题。现针对26例老年患者采用原位置换PICC，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年4月—2013年2月在本院行PICC需重新置管的患者26例，其中男17例，女9例；年龄58～75岁，平均年龄(66.04±5.89)岁；恶性肿瘤18例，非恶性肿瘤8例；采用PICC导管行静脉化疗 12例，全胃肠外营养(TPN)支持治疗10例，长期输液治疗4例；重新置换原因为在导管维护过程中发现堵管14例、导管破损漏液7例、导管大部分脱出5例。

1.2 方法

重新置管前向患者及家属做好解释工作，讲明置换导管的必要性和实施方法，缓解患者紧张恐惧心理，取得患者及家属的同意。患者取平卧位，手术侧上肢外展与躯体成直角，充分暴露穿刺部位，常规碘附消毒，范围以原置管处为中心，直径为20 cm，包括原PICC导管10～15 cm。打开导管置换包，戴手套铺无菌区域，检查PICC导管是否通畅，拔出导管，在保证所留的长度能穿入可撕裂鞘后用无菌剪刀剪断远端导管，取出PICC穿刺针，退出针芯，将可撕裂鞘沿原导管断端穿入，并从原穿刺点旋转刺人皮肤再进入血管，证实无阻力后拔除原导管，从可撕裂鞘送入新的PICC导管。抽回血证明导管在位，接可来福接头，无菌透明贴膜固定，X线摄片判断PICC导管末端位置。换管后定期观察原穿刺点有无红肿、渗漏，触摸穿刺点有无疼痛和硬结。

1.3 观察指标

观察记录患者的穿刺成功率，局部渗血、血肿形成等出血性并发症，以及静脉炎等导管相关并发症情况。

1.4 评价标准

出血相关并发症包括轻度和重度出血并发症。轻度出血并发症包括轻度渗血：每日需局部换药2次以上，且在24 h内改善，无需手术止血处理；和轻度血肿形成：皮下血肿直径小于5 cm, 无需手术止血处理。重度出血并发症包括局部血肿直径大于5 cm或需手术止血处理的局部渗血等。

静脉炎评判参照WHO标准[2], 0度：无不良反应; Ⅰ度：沿静脉走向疼痛，持续时间≤2 d; Ⅱ度：疼痛和/或红肿或水疱，持续时间为3～5 d; Ⅲ度：疼痛和/或红肿或水疱，持续时间>5 d; Ⅳ度：疼痛不能耐受而停用。

2 结 果

所有患者均成功置换导管, X线全胸片提示PICC导管末端位于T6～T7水平下缘，位置正确。其中1次成功24例, 2次成功2例，平均留置导管时间6～12个月，所有患者均未出现重度出血并发症。其中局部轻度渗血1例，给予无菌碘附小纱布覆盖穿刺点，并每天更换贴膜后好转；置管后静脉炎Ⅱ度1例，予局部药物外敷后好转；所有患者均未发生静脉血栓形成、空气栓塞等相关并发症，拔管后穿刺点愈合好，管尖培养以及血培养均无致病菌生长。

3 讨 论

PICC具备操作简便、穿刺成功率高、较深静脉置管并发症少等优点，被广泛应用，如应用于恶性肿瘤化疗、静脉高营养或长期补液治疗。随着置管时间增加，导管留置期间会出现多种并发症，从而缩短导管的使用时间。有文献[2]报道，导管堵塞是PICC最常见并发症，发生率可高达21.3%, 其他诸如导管破损、脱落以及漏液等也是较为严重并发症，一旦发生往往需要重新置管。原位置管技术可以避免反复穿刺，减轻患者痛苦的同时维护了原有静脉通路，延长了留置导管的使用时间。与年轻患者不同，老年患者往往合并高血压、糖尿病等多种疾病，血液处于高凝状态，皮肤组织松弛，静脉血管壁增厚、变硬以及管腔狭窄，更难于穿刺，目前有关PICC原位置换在老年患者中应用的系统研究少见报道。

吴方苑等[3]报道32例PICC原位置换病例，年龄24～65岁，成功29例(90.6%), 置管原因中导管堵塞13例(40.6%); 丘德林[4]也报道8例恶性肿瘤患者原位置换PICC导管，年龄24～81岁，其中导管堵塞3例(37.5%), 导管大部分脱出3例(37.5%), 导管折断2例(25.0%)。本研究中老年患者中因导管堵塞置管14例(53.8%), 高于上述患者。赵法荣[5]也报道老年PICC患者中并发导管堵塞显著性高于非老年患者，分析可能与老年患者常并发肺部疾病、糖尿病等因素有关，使机体处于高凝状态、血黏稠度过高，最终产生血栓堵塞管道[6-8]。因此在预防措施上需坚持在常规维护中采用正确的冲管封管技术，输液前后必须用肝素液脉冲式冲管，使冲洗液在管腔内形成湍流，保证输液的连续性，可使用输液泵来保证液体的匀速输入，在输注高浓度营养液或刺激性药物后可用50～100 mL生理盐水及时冲管。

本研究中导管脱出患者共5例(19.2%), 考虑可能与老年患者需要经常翻身拍背等牵拉致使导管脱出，或部分老年患者丧失正确判断能力，自行拉扯导管的体外部分造成脱管有关。黄秀红等[9]也报道23例神经外科PICC原位置换患者中，由于患者的精神状态原因导致导管绝大部分脱出高达8例(34.8%)。故需加强患者及家属的健康宣教、提高自我保护意识，同时正确固定导管，及时处理松动或脱落的敷贴或缝线，对于部分患者，可给其戴上并指手套，防止脱管或患者自己拔管。

在临床实际置换操作过程中需注意：严格无菌操作，以免引起导管相关性感染，并用无菌贴膜固定导管，如穿刺处有渗血、红肿，可用无菌碘附小纱布覆盖穿刺点并每天更换贴膜，注意观察穿刺处有无出血等；将可撕裂鞘沿原导管断端穿入时，需以原导管为引导旋转缓慢刺入皮肤，动作应轻柔、缓慢，以免可撕裂鞘前端破损，不可强行刺入，以免造成局部组织损伤；建议由首次穿刺置管操作者实施原位置换操作，因其熟悉首次穿刺的解剖及方向，可降低置换失败率。

PICC原位置换术可安全有效地应用于老年患者，解决导管堵塞，脱落以及漏液等难题，避免了反复穿刺的痛苦，值得临床推广应用。

[1] 徐晖, 赵燕利, 张振香, 等. 老年肿瘤患者经外周静脉留置中心静脉导管置管后院外自我维护知识及意愿[J]. 中国老年学杂志, 2012, 32(19): 413.

[2] 赵珺. PICC置管导管堵塞的预防及护理研究进展[J]. 中国误诊学杂志, 2011, 11(5): 25.

[3] 吴方苑, 黄少华, 张小玲. 原位中心静脉导管置换在ICU的应用[J]. 护士进修杂志, 2005, 20(6): 564.

[4] 丘德林. 静脉原位置换导管术在肿瘤化疗患者中的应用[J]. 护理学杂志, 2007, 22(21): 29.

[5] 赵法荣. PICC留置管并发症的预防及护理[J]. 中国老年学杂志, 2009, 27(17): 1012.

[6] 周期, 马乃全, 符少川, 等. 病房内老年患者深静脉置管116例分析[J]. 中国老年学杂志, 2007, 4(29): 1723.

[7] Leung T K, Lee C M, Tai C J, et al. A retrospective study on the long-term placement of peripherally inserted central catheters and the importance of nursing care and education[J]. Cancer nursing, 2011, 34(1): E25.

[8] Qu W. Potential safety risks associated with clinical use of PICC and management status[J]. Journal of Nursing Science, 2013, 14: 002.

[9] 黄秀红, 赵莉, 赵金彩, 等. PICC原位置换导管术在神经外科的应用[J]. 中国实用护理杂志, 2004, 20(7): 19.