陈 莉, 肖 平, 冯 亮

(四川省绵阳404医院, 四川 绵阳, 621000)

手足口病是由肠道病毒引起的丙类急性传染病，重症病例多由肠道病毒71 型(EV71) 感染引起，多发生于学龄前儿童，病情凶险，病死率高。部分婴幼儿可引起脑炎、脑脊髓膜炎、脑干脑炎，导致脑水肿、颅内压增高，发生神经源性肺水肿、循环衰竭时会在短期内危及生命[1]，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。本研究对小儿传染病科2011年1月—2013年10月收治的2154例手足口患儿(其中201例重症、危重症)的护理方法进行了回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2011年1月—2013年10月收治手足口病患儿中，2011年住院698人次，其中重症患儿49例，危重症患儿15例；2012年住院718人次，其中重症患儿20例，危重症患儿7例；2013年住院738人次，重症患儿70例，危重症患儿40例。发病年龄4个月～23岁，一般为6个月～5岁，除54例>14岁患者外，患儿平均年龄(2.13±1.09)岁。年龄分布方面, <1岁为9.52%, 1岁为42.33%, 2岁为25.93%, 3岁为12.17%, 4岁为6.88%, 5～14岁为1.06%, >14岁为2.11%。重症及危重症患者中，最大11岁9个月，最小6个月，其中>1岁8例(5.76%), 1岁49例(35.25%), 2岁44例(31.65%), 3岁25例(17.99%), 4岁7例(5.04%), 5岁2例(1.44%), 6～11岁3例(2.87%)。

1.2 判别指标与分层方法

1.2.1 重点患儿判别指标: ① 体温：反复>39 ℃超过2 d, 降温效果差; ② 呼吸：安静状态下，呼吸增快(<2岁, >40次/min; >2岁，>30次/min); ③ 中枢：精神差、嗜睡、声音无力、易惊、头痛、呕吐、肢体抖动、抽搐等症状，婴幼儿有拍头、抓发等异常表现; ④ 循环：未哭闹状态下，心率增快(<2岁，>140次/min; >2岁，>120次/min)。出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(>2 s); ⑤ 血糖升高，外周血白细胞(WBC)升高，心脏射血分数可异常。

1.2.2 分层方法：发现上述任一指标，均列入重点观察对象，尤其年龄<4岁患儿。根据《肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治建议(2012年版)》诊断标准，一旦综合评价符合重症者，加强观察和治疗；符合危重症者立即转入PICU监护治疗。

2 护理分层方法及护理措施

2.1 一般患儿

2.1.1 分层检诊：年龄在4岁以上；多为不规则发热，或一过性发热，部分病例可不发热；手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小疱疹)；可伴有咳嗽、流涕、食欲缺乏等症状[1]; 呼吸心率平稳；无神经系统症状。

2.1.2 护理措施：安置于传染病病房；按呼吸道、消化道及接触隔离[2]; 2级护理，N1级护士主管,上级护士每日巡查5次，检查管床护士对患儿的护理措施是否得当，是否按照护理级别进行巡视，护理记录是否准确及时；每2～4 h测体温1次，体温37.5～38.5 ℃的患儿，给予散热、多饮水、温水擦浴等物理降温。温水擦浴时动作要轻柔(有皮疹者不宜使用乙醇擦浴)。患儿体温超过38.5 ℃时，增加测体温次数，给予物理降温的同时应遵医嘱予药物降温。注意观察降温效果及末梢循环情况。降低室温，禁忌衣物、包被过厚影响散热。在体温上升时若患儿出现畏寒症状，要给予适当保暖。应用退热剂后要注意观察面色、出汗等情况，防止出汗过多引起虚脱，及时更换衣服及被单[3]。保持口腔及皮肤清洁，防止患儿抓挠皮疹而继发感染。给予温流食，减轻口腔刺激。在患儿体温恢复正常，皮疹消退，水疱结痂脱落后方可解除隔离[4]。

2.2 重症患儿

2.2.1 分层检诊：年龄在4岁以内；体温>39 ℃持续1 d以上；安静状态下，呼吸增快(<2岁, >35次/min; >2岁，>30次/min); 精神差、嗜睡、声音无力、易惊、头痛、呕吐、肢体抖动、抽搐等症状，婴幼儿有拍头、抓发等异常表现；未哭闹状态下，心率增快(<2岁，>140次/min; >2岁, >110次/min)出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(>2 s); 血糖升高，外周血白细胞(WBC)升高，心脏射血分数可异常。

2.2.2 护理措施：安置于传染病区的手足口集中病房，按呼吸道、消化道及接触隔离；1级护理，N2级护士主管，上级护士每日巡查5次，检查管床护士对重症患儿的护理评估是否及时准确，护理计划是否及时的修改和实施，各种急救设备和药品是否齐备完好，护理记录是否准确等；使用床旁监护仪，持续心率、心律、呼吸、经皮血氧饱和度监测，每2 h测血压，掌握患儿的循环、呼吸情况，准确记录，发现异常情况及时报告医生，备用氧气和负压，必要时吸氧和吸痰；密切观察神经系统症状，发现有精神差、嗜睡、易惊、呕吐、烦躁、肢体抖动、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征；及时与医生联系，遵医嘱立即给予20%甘露醇0.5～1.0 g/kg, 20～30 min静脉注射，必要时加呋塞米以降颅压，注意水电解质平衡，防治低血钾[5]。每日用生理盐水及碳酸氢钠行口腔清洁护理，同时密切观察患儿的口腔黏膜有无糜烂与溃疡[6]。加强皮肤护理，预防继发性感染。给予温凉流质或半流质、高蛋白、高纤维营养丰富、刺激性小的饮食，且少吃零食，吃饭要定时定量，减少唾液的分泌从而减轻患儿口腔的不适[7]。

2.3 危重症患儿

2.3.1 分层检诊：呼吸急促(<2岁, >45次/min; >2岁, >35次/min)或呼吸窘迫、呼吸减慢或节律异常，口唇发绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体；持续血压降低或休克；严重脑功能衰竭表现，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。

2.3.2 护理措施: ① 安置于儿童传染病PICU病房，按呼吸道、消化道及接触隔离；特级护理，N3级护士主管，护士长每日巡查5次；观察危重症患儿的病情变化，行床旁查房，应用临床经验和国内外的先进理念管理危重症患儿；检查管床护士对危重症患儿的抢救措施是否有效，呼吸机等急救设备运转是否正常；消毒隔离措施是否落实等; ② 消毒隔离，动态消毒机每日消毒3次，每次2 h, 消毒前开窗通风30 min; 床单元、物表及地面用500 mg/L有效氯消毒液消毒处理；垃圾放入双层黄色塑料袋中，外贴特殊标签，焚烧处理[8]; ③ 持续心电监护、持续经皮血氧饱和度监测，每1 h监测生命体征；病情发生变化时随时监测，准确记录。保持呼吸道通畅，吸氧，动态监测血气。确保2条静脉通道通畅，常规股静脉置管，保证抢救药物及时进入体内，同时监测中心静脉压。若循环系统受累，遵医嘱正确给予血管活性药物如米力农、多巴胺等; ④ 并发症呼吸功能障碍时，及时报告医生，根据患儿病情进行气管插管使用正压机械通气。症状不能缓解者及早实施有创呼吸机辅助呼吸。采用集束护理措施做好上机患者的管理，预防感染及其他并发症：遵医嘱雾化，湿化呼吸道，同时加入解痉消炎化痰药；每2 h翻身叩背有利于痰液排出。对于无力咳嗽昏迷患儿应定时给予吸痰，吸痰前充分给氧，动作需轻柔，负压不宜过大，吸痰时间不超过15 s，观察患儿口周皮肤黏膜颜色，监听肺部呼吸音、心音，观察缺氧改善情况，呼吸是否趋于平稳，心音是否有力。对于患儿有大量的呼吸道血性分泌物时，通常给予高PEEP以减少出血，PEEP值一般设在5～10 cmH2O。使用PEEP的目的是提高肺泡内压力，减少肺泡内渗出，增加功能残气量，更好地改善缺氧。用防水弹性胶布固定气管导管，两肺、双侧胸廓起伏呼吸音一致，通过胸部X线检查确定并调整气管导管的位置，用红笔在中切牙处做好标记，详细记录，严格交接班。感控人员监督各类人员严格实行两前三后洗手指针及正确洗手方法，严防医源性感染； ⑤ 高热患儿及时的给予药物降温和物理降温，勤换内衣，及时静脉补充水电解质，防止脱水和低血钾。患儿头部抬高30°，以利于颅内血液回流[9]； 呕吐者采取侧卧位。血糖升高者遵医嘱给予胰岛素稀释后静脉泵入，速度控制在0.005～0.1 U/(kg·h), 并每2～4 h监测血糖变化。使用镇静、止惊等对症治疗，用药后注意患者安全，给予适当的保护性约束，防止坠床、预防压疮。

3 结 果

入院后经过首次分层评估符合重点病情者占31.54%，病情加重患儿确诊为重症危重症的比例占2.52%。在进行分层护理前(2011年)6例重症、2危重症患儿分析认为诊断延迟，其中1例危重症患儿死亡。分层护理至今，37例进展性重症危重症患儿均得以及时诊断处置，均顺利完全康复。分层护理前后效果差距显著。本研究中重症手足口病的救治统计结果显示，2011年重症总例数64例，死亡5例，2012年至今重症总数137例，死亡1例。

4 讨 论

重症手足口病多发生于学龄前儿童，病情凶险，进展快，病死率较高。研究结果显示中枢损害是其中最重要的病理机制，脑炎、脑脊髓膜炎、脑干脑炎，从而导致脑水肿、颅内压增高，发生神经源性肺水肿、循环衰竭以及高血糖症，可在短期内危及生命[1]。早期诊断，及时控制中枢的炎症反应、减轻脑水肿，同时防治呼吸、循环衰竭及控制高血糖是本病救治成功的关键环节。临床资料发现家长对本病的认识不足、延误诊治成为本病病死率的重要影响因素之一[10]。本研究发现院内进展性病例比例达重症危重症患儿的27.04%，但本病的诊断主要靠临床观察检测，所以严格的护理监测、早期发现危重症患者也是本病救治成功的重要环节。本院在总结既往的工作经验与教训的基础上，认识到基础监测指标在早期发现重症危重症病例、提高救治成功率中的重要作用，相关文献[5]也证实了这一方面的重要影响。重症手足口病虽然进展快，病情凶险，但是病程较短，康复快，病死率相对而言并不高[5,10]。根据本院的统计数据显示重症患儿平均住院时间(10.20±2.79) d, 有的研究资料[11]为(6.2±2.3) d, 考虑与本院为本地区唯一小儿传染病救治医院，病情相对较重有关；危重症患儿康复在(13.42±3.13) d, 后者与其他作者[11]观察结果一致。不同层级的患儿安置在不同的病区[12]，有明确的护理措施要求，能更及时发现危险征象，有效把握病情发展趋势，提高了重症危重症患者的早期确诊率，保证可疑患者重点监测措施的依从性，从而使患者得到早期及时支持治疗，提高了治愈率，降低了病死率。本院对护士实行层级管理和岗位管理，实行护理3级质控网[13], 明确各级护士的任职标准和岗位要求，实施月、季度、年度考核，与绩效、晋升挂钩，有利于低年资护士的成长，体现了高年资护士的价值，在很大程度上提高了各级护士的工作积极性，提高了工作效率，便于管理者更好的开展业务工作。《肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治建议(2012年版)》指出，重症危重症病例多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。根据本院手足口病诊治统计数据，1岁以下及3～4岁组病例所占比例超过10%，所以年龄因素控制在4岁以下。总之，手足

口病发病情况在近年有增多趋势，但总病死率并不高，并逐年降低。这与对本病的诊治和护理经验不断提高、社会对健康的认识不断深入有直接的关系。对于本病以及包括近年发生的多种病毒性传染性疾病，尚缺乏有效的对因治疗手段，对症支持治疗是有效且仅有的办法。早期发现、早期处理重点病例的过程中，护理监测工作成为其中较为重要的影响因素之一，需要不断总结、持续改进。

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