高琴芬

(江苏省江阴市第三人民医院, 护理部, 江苏 江阴, 214442)

胸腔积液是胸部全身疾病的一部分，主要由结核性胸膜炎、肺部感染和恶性肿瘤引起；而恶性胸腔积液主要是由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起[1-3]。患者通常表现为呼吸困难、胸闷、气急、胸痛、干咳和难以平卧等症状。本院自2012年5月—2014年2月，对30例并发胸腔积液的患者行小导管胸腔闭式引流术，取得较好疗效。现将临床结果和护理要点报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组胸腔积液患者30例，男17例，女13例，年龄26～92岁，平均年龄(63.87±4.18)岁，肺部感染11例，结核性4例，恶性肿瘤15例。X线胸片、B超检查显示中量到大量胸腔积液，患者自感呼吸困难、胸闷、气急和胸痛。

1.2 方法

所有患者术前用1%～2%利多卡因进行局麻。经B超胸水定位，患者采取半卧位，在无菌下行小导管闭式引流术，用外径为0.8 cm的硅胶管缓慢刺入胸腔内6～10 cm, 缝合切口，固定引流管。外部与水平位置相对偏低的一次引流袋相接，形成一个密闭的引流系统，引流时间5～21 d。恶性肿瘤患者待胸水流尽后再经导管胸腔内注药，顺铂(DDP)80～100 mg/次，白细胞介素-2(IL-2)200万U/次, 1次/周，连续2～4周，用药后嘱咐患者变换体位。观察患者胸腔积液的吸收情况。

1.3 疗效评价

参考WHO胸腔积液疗效通用标准：经X线、B超复查，治疗后胸腔积液完全吸收，症状消失并且持续6周以上为显效(CR)，治疗后胸腔积液减少>1/2, 且维持4周以上症状改善者为有效(PR)，治疗后胸腔积液减少<1/2, 胸水继续生长，或4周内需要反复抽液者为无效(NR)。总有效率(ORR)=(CR+PR)/总例数×100%。

2 结 果

本组30例患者, CR 18例, PR 10例, NR 2例, ORR为93.3%(28/30); 患者的胸闷、气急等临床症状显著减轻。治疗过程中，有8例患者出现不同程度发热(26.7%, 8/30); 10例患者出现恶心呕吐(33.3%，10/30)，经对症处理后缓解；无胸腔感染和肺水肿等并发症出现。

3 护 理

3.1 引流前护理

引流前充分了解患者的病情、治疗目的、方法、注意事项和观察要点，并且按常规备齐所用物品。

3.2 引流中护理

密切注意患者的生命体征变化；严格控制引流中积液流出的速度，使引流液缓慢流出；观察引流液的量和性质；防止引流管扭曲或者脱落；防止引流液反流而导致感染发生。若引流中发生引流不畅，检查时采用注射器回抽，或管内注入10～20 mL的生理盐水冲洗导管，或者适当拔出部分导管，必要时给予肝素冲管使其通畅[4]。本文30例患者中, 2例中途脱管，重置后引流顺利，无反流或脱管。

3.3 注入化疗药物的护理

恶性肿瘤患者胸腔积液排净后，注入20～30 mL 0.9%的生理盐水洗净导管，再根据患者的病情注入化疗药物。用药后以肝素封管并固定好导管，嘱咐患者变换体位，以使药物在胸腔内均匀分布，充分接触胸膜腔，促进胸膜粘连。

3.4 拔管后护理

复查B超，若胸腔积液明显减少可行拔管。拔管前嘱咐患者深吸气，并屏住呼吸，以免拔管时损伤肺脏或出现疼痛。拔管后，用无菌纱布压住伤口处，防止气体进入胸腔。24 h密切观察患者有无呼吸困难、胸闷、憋气、皮下气肿；局部有无血液渗出，如有，及时向医生报告以作处理。冬季拔管要特别注意为患者保暖。

3.5 特殊护理

3.5.1 心理疏导：肿瘤患者经疾病折磨，大多体质差，精神状况不佳，容易产生焦虑、恐慌、绝望等负面情绪，对置管也缺乏一定的认识，因此，患者入院时，需要态度和蔼，言语诚恳，对其耐心劝导，使患者认识和了解引流相关知识、使用方法和注意事项，鼓励患者战胜疾病，对置管不再产生害怕恐惧的心里，从而增强疾病治疗的信心。

3.5.2 饮食和生活护理：反复大量抽取胸水会造成蛋白质大量丢失，大多患者出现消瘦、低蛋白血症和营养不良等症状，因此在饮食上应给予高蛋白、高热量和高维生素的饮食，若患者因高热、恶心、呕吐或胸痛影响进食，必要时则给予静脉注射营养物质。为患者普及营养知识，合理膳食，从而从饮食上促进患者尽快恢复。此外，要加强患者的生活护理，衣服、床单和被套等要常更换，给予患者在一个干净、舒适、卫生的环境。

4 讨 论

结核性胸膜炎、肺部感染和恶性肿瘤所致胸腔积液中含有大量蛋白，容易导致纤维凝块，从而使胸膜肥厚粘连，包裹性积液发生率达30%，对患者的生活和肺功能造成严重的影响，而且胸腔积液越多，症状越明显[5-6]。大量胸腔积液可导致胸闷、气促乃至死亡。临床胸腔积液治疗主要为控制原发灶，排除胸水，促进胸膜粘连，而排除胸水是治疗胸腔积液的首选方法[7-8]。有研究[9]表明，肺癌患者出现胸腔积液预示病程已进入到晚期，预后极差，中位生存期一般不超过3个月。何文杰等[10]的研究表明控制胸腔积液可延长患者生存期，改善生活质量，而彻底排净胸腔积液是控制恶性胸腔积液的关键因素之一。对于年轻体质好的患者，可尽量采取粗管行胸腔闭式引流，而对于老年体弱者，在行中心静脉导管引流时冲洗应该量出为入，持续引流，选择平卧位，可减少支气管胸膜瘘的发生[11-12]。传统的治疗方法大多采用反复胸腔穿刺，不仅增加了医护人员的工作量，还会给患者带来痛苦，易感染，引起气胸和血胸等并发症，而使用中心静脉管只需一次穿刺留置引流，并且长期引流不引起感染，创伤小[13]。

在应用小导管胸腔闭式引流治疗胸腔积液时，应注意以下内容：引流前应了解患者的病情、治疗目的，并且按常规备齐所需基本物品；引流中要密切注意患者的生命体征变化，严格控制积液流出的速度，使引流液缓慢流出，并观察引流液的量和性质，防止引流管扭曲、脱落，或引流液反流而导致感染发生；对于并发恶性胸腔积液患者用药后嘱咐患者变换体位，以使药物在胸腔内均匀分布，充分接触胸膜腔，促进胸膜粘连；复查B超，若胸腔积液明显减少可拔管，用无菌纱布压住伤口处，防止气体进入胸腔, 24 h密切观察患者有无呼吸困难、胸闷、憋气、皮下气肿、局部有无血液渗出，如有，及时向医生报告以作处理；同时，要对患者进行心理疏导，使其认识和了解引流使用方法和注意事项，鼓励患者战胜疾病，对置管不再产生害怕恐惧的心里，从而增强疾病治疗的信心；为患者普及营养知识，合理膳食，从而从饮食上促进患者尽快恢复；此外，要加强患者的生活护理，衣服、床单和被套等要常更换，给予患者在一个干净、舒适、卫生的环境。

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