王允琴

(江苏省扬中市人民医院 胸外科, 江苏 扬中, 212200)

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，食管癌患者多合并不同程度的营养不良，同时手术的创伤应激以及术后禁食又会进一步加重营养不良。术后早期营养支持治疗是预防术后并发症、促进患者康复的重要措施之一，肠内营养是营养支持的首选方式，只要肠道有功能且安全，就该早期使用[1]。早期肠内营养是指术后24～48 h内给予肠内营养。本研究总结分析了本院胸外科126例行Ivor-Lewis手术患者的肠内营养护理经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集胸外科2011年10月—2013年8月收治的126例行Ivor-Lews手术的患者资料，其中男82例、女44例，平均年龄(63.5±5.9)岁，胸中段食管癌91例、胸下段食管癌35例。

1.2 材料与方法

肠内营养管采用复尔凯鼻肠营养管，管长130 cm, 管径3.33 mm。鼻饲管放置采用逆向法置管法[2]。腹部操作：游离胃后，于贲门下1～2 cm处做荷包，切开胃壁，将复尔凯鼻肠营养管放至屈氏韧带以下至少15～20 cm空肠内，拔除管芯，固定营养管。胸部操作：游离食管后，将胃提入胸腔。于荷包旁切开约2～3 cm, 置入吻合器完成吻合。将胃管从胃壁切口处拉出20～30 cm, 将剪去膨大端的营养管与胃管用丝线捆绑、固定。麻醉师往外牵引胃管至捆绑、固定处剪断丝线，分离营养管、胃管，牵引鼻饲管至胃腔内无盘曲后固定。再复尔凯鼻肠营养管将胃管送至吻合口下方15～20 cm后固定。闭合胃壁残端。

2 护 理

2.1 心理护理

手术后大部分放置胃管、营养管的患者会有咽部异物感及疼痛感，向患者及家属说明手术后不能经口进食，讲解胃管、营养管的重要性，嘱其不能随意拔除。同时告知患者肠内营养的常见不适症状，如有不适及时采取措施以减轻不适，取得患者及家属的理解与支持，从而使肠内营养顺利进行。

2.2 营养管护理

① 妥善固定营养管。标记鼻以外营养管长度，以防营养管盘曲及滑脱，也可通过观察胃肠减压液的颜色，间接判断营养管的位置，必要时可X线透视观察; ② 确保营养管通畅。定时冲洗营养管以防堵塞，每次肠内营养开始和结束后均用20～30 mL温开水冲洗管道，连续输注时，每4～6 h冲管1次。冲管时借鉴PICC导管冲管方法，采用脉冲式方法冲管，有研究显示脉冲式冲管优于直冲式冲管[3]。

2.3 肠内营养输注护理

2.3.1 肠内营养液输注速度及量的调节: ① 肠内营养输注泵匀速输注，患者体位改变或输注管扭曲会改变输注速度，可采用输注泵加以避免，从而减少患者的胃肠道不良反应，提高对肠内营养的耐受性[4]; ② 少量、缓速过渡到全量、快速输注。第1天以20～40 mL/h的速度输注生理盐水500 mL, 第2天用营养液总量的1/2，并将营养液用生理盐水稀释，第3天开始输注全量。输注滴速每天增加20～30 mL/h, 但最快不超过100～150 mL/h。

2.3.2 肠内营养液输注温度的调节：肠内营养液输注温度低可引致肠黏膜微血管收缩，肠蠕动增强而引起腹痛、腹泻；温度高会损伤肠黏膜，甚至引起黏膜溃疡[5]。为确保肠内营养液温度适宜、安全，用输液加温器控制肠内营养液温度在37.0～40.0 ℃。营养液输注过程中的温度控制主要受以下3个因素影响，一是恒温器夹持的位置，二是肠内营养液的输注速度，三是环境温度。操作过程中根据输注速度变换恒温器的位置，可将营养液的温度保持在37 ℃左右。

2.4 肠内营养并发症的观察及护理

2.4.1 腹胀、腹泻：术后早期患者结肠功能未恢复可致腹胀。患者腹胀时，需找出腹胀原因，如是营养液总量过多，可适当减少管饲总量或暂停管饲1～2 h，减慢输注速度；如是便秘引起的腹胀可予开塞露塞肛或低压灌肠，刺激肠蠕动，促进排便、减轻腹胀。腹泻则与营养液输注量递增有关。大量未经加热的营养液进入肠腔，刺激肠管可引起腹泻[6]，使用输注泵匀速输入营养液，同时使用增温器将营养液的温度控制在37.0～40.0 ℃, 可避免或减少腹泻的发生。另外，应加强无菌观念，确保营养液不被污染[7]。

2.4.2 恶心、呕吐：营养液输注速度过快、量过大可引起恶心、呕吐等不良反应。采用输液泵24 h均匀输入控制输注速度，并递增输注量。将营养液输注温度控制在37.0～40.0 ℃, 减少对胃肠道的刺激。同时加强口腔护理，以减少恶心、呕吐的发生[8]。此外，输注肠内营养时抬高床头30～40°，鼻饲保持此体位1 h以上，促进食管排空，减少反流及误吸的发生。

3 结 果

126例患者术后发生导管脱出4例(占3.17%), 3例X线介导下重置导管成功，1例改肠外营养；另发生导管不通4例(占2.38%)。有1例患者脱管后出现胃排空障碍，再次在X线介导下置管。有8例患者肠内营养时间超过20 d, 其中1例患者出现右胸顶吻合口瘘，肠内营养支持时间76 d, 期间有3次堵管，通过注入可乐等含碳酸的饮料后通管成功; 25例出现轻度腹胀、腹痛或腹泻，通过暂停输注营养液或控制输注速度后得以缓解; 3例出现严重腹痛、腹泻，给予暂停输注营养液并经肠内营养管注入止泻药(思密达)后症状得到控制。患者术后平均4～5 d恢复肛门排气，营养状况得到改善，本组无低蛋白血症者。

4 讨 论

早期肠内营养是指术后24～48 h内予肠内营养，患者往往术后7～8 h开始恢复小肠消化吸收功能[9]。早期肠内营养更符合生理需要，不仅能改善营养状况，而且能改善肠黏膜屏障功能，促进胃肠功能恢复，减少全身炎症反应综合征(SIRS)及多器官功能不全(MODS)的发生，增强患者免疫力，促进患者早日康复。在营养输注过程中患者可能会出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不良反应及感染、代谢异常等并发症，但通过对营养液的输注速度、温度等进行有效调整，并使患者处于正确体位后，上述不良反应及并发症都能得到有效预防[10-11]。营养管的拔除，通常在术后12 d左右，本研究中1例吻合口瘘患者通过延长营养管留置时间进行肠内营养而病情恢复。

综上所述，食管癌术后早期肠内营养是一种简单、安全且经济有效的营养支持方法，早期营养液的输注对患者肠功能的恢复和营养的改善效果明显。加强护理、预防和减少鼻饲管管理中的并发症是保证肠内营养正常进行的关键。

[1] 黎介寿. 肠内营养-外科临床应营养支持的首选途径[J].肠内与肠外营养, 2003, 10(3): 129.

[2] 夏李明, 蒋友华, 曾剑, 等. 逆向法放置鼻饲管在食管癌Ivor-Lewis术式中的应用[J]. 浙江实用医学, 2011, 16(6): 416.

[3] 唐仰璇, 佘佩吟, 林妙英, 等. 两种冲管法预防肠内营养管堵管效果比较[J]. 护理学杂志, 2012, 27(14): 57.

[4] 姚卫洲. 全胃切除术后经留置鼻空肠营养管与空肠造口行肠内营养的效果比较[J]. 海南医学院学报, 2011, 17(6): 780.

[5] 徐琳, 王晓波, 叶茜. 食管贲门癌患者术后早期肠内营养中输液增温器的应用[J]. 护理学杂志, 2008, 23(2): 68.

[6] 陈大伟. 现代肠内与肠外营养的临床实践[M]. 上海: 第二军医大学出版社, 1998: 127.

[7] 李春花, 赵国策, 樊超强, 等. 食管癌晚期合并食管狭窄支架置入术后209例临床护理[J]. 第三军医大学学报, 2013, 35(7): 689.

[8] 李鹤, 庄媛媛, 赵婷. 喂养泵在肠内营养支持中的应用[J]. 肠外与肠内营养, 2003, 10(1): 64.

[9] 孙曦, 王向东, 卢忠生, 等. 消化内镜技术用于消化道早癌诊断治疗价值研究[J]. 中国实用内科杂志, 2013, 33(3): 207.

[10] 霍蕊, 张珍珍, 焦文芹, 等. 胃癌术后早期使用肠内营养泵的护理观察[J]. 中华全科医学, 2011, 9(4): 646.

[11] 李增宁. 肿瘤患者营养支持[J]. 中国实用内科杂志, 2011, 31(3): 188.