霍春燕

(南京医科大学附属常州市第二人民医院 阳湖院区腔镜中心, 江苏 常州, 213003)

对于肺周病变、支气管黏膜下病变、支气管腔外病变、纵隔病变，通常采用CT或B超引导经皮肺穿刺活检、电视透视下经纤支镜肺活检、纵隔镜纵隔病变活检、开胸肺或纵隔病变活检等方法获取病变组织，其中纵隔镜纵隔病变活检、开胸肺或纵隔病变活检不但创伤大，而且医疗费用也较高。20世纪80年代提出的经纤支镜针吸活检术(TBNA)大大拓展了纤支镜的诊断领域，2010年月10月—2013年10月本科对98例患者应用了TBNA技术，经医生熟练操作和护士严密配合，患者均顺利完成操作，取得满意效果，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共98例患者，男 63例，女35例，年龄16～80岁，平均(61.5±11.9)岁，经CT发现为肺周病变、支气管腔外病变、纵隔病变，经纤支镜检查发现为支气管黏膜下病变或腔外病变。

1.2 检查方法

常规纤支镜检查，将纤支镜插入到穿刺部位，局部追加利多卡因行表面麻醉，将穿刺针由活检孔道送入气道，穿刺针推出后调整位置使穿刺针仅金属部分露出气管镜前端，依靠气管镜将活检针固定于穿刺部位，并尽可能使穿刺针与穿刺点呈垂直角度，根据操作者掌握的熟练程度可选择突刺法、推进法、咳嗽法、金属环贴进气道壁法之一将针刺穿支气管壁达病灶内，确认针完全刺入气管壁内，将50 mL注射器与穿刺针的尾端连接，抽吸至30～40 mL维持30～40 s, 同时在穿刺针不退出黏膜的情况下反复来回抽动以获得最好的取材效果[1]。解除负压(采用MWF-319行组织活检拔针前应维持负压)，拔出穿刺针并退回保护套内，然后将针退出气管镜，CT引导下穿刺是在CT扫描证实穿刺针在肿大淋巴结中或肿块中再行负压抽吸，将吸引物喷涂在载玻片上涂片，每一部位穿刺2～3次不等，标本均固定并及时送病理科检查，考虑感染性疾病者同时送细菌学检查和抗酸染色检查。TBNA完成后，对于黏膜下浸润生长的病灶和管腔口外压狭窄的患者同时在相应的局部采取钳夹活检、刷检作病理学和细胞学检查对照。腔内有病灶者采取钳夹活检、刷检作病理学和细胞学检查[2]。

1.3 结果

本组98例中，70例TBNA阳性(占71.4%), 其中肺癌纵隔淋巴结转移45例、纵隔淋巴结结核6例(2例术前误诊为结节病，1例误诊为肿瘤)、纵隔增生性淋巴结炎1例、肺部炎症伴纵隔淋巴结炎10例、气管旁囊肿1例、结节病3例、纵隔淋巴结囊肿1例、黏膜下浸润生长的腺癌1例、肉芽肿病变2例。98例患者中仅靠TBNA确诊的有45例，占45.9%, 结合钳检、刷检，阳性率达94.9%, 并发症少。

2 护 理

2.1 术前准备

2.1.1 仪器及器械准备: PANTAX和OLYMPUS电子纤支镜，穿刺针采用王氏穿刺针，根据穿刺部位和要求选择不同的王氏穿刺针，本研究采用MW122、SW-121获取细胞学标本，MWF-319获取组织学标本。

2.1.2 患者术前准备：术前准备工作同常规纤支镜检查，特别是凝血常规检查，排除凝血功能障碍性出血，术前行胸部CT情况了解肺部病变情况、纵隔淋巴结肿大情况、纵隔病变情况，初步确定穿刺的位置、进针的深度和方向，纵隔淋巴结肿大者根据王氏淋巴结分区进行定位[3]。

2.1.3 术前麻醉：术前肌注安定10 mg、阿托品0.5 mg, 2%利多卡因10～15 mL雾化吸入。

2.2 护理配合

2.2.1 术中配合：患者取平卧位，常规吸氧，监测患者血压、心电图和血氧饱和度，行常规纤支镜检查，将纤支镜插入到穿刺部位，局部追加利多卡因行表面麻醉，配合医生将穿刺针由活检孔道送入气道，术中与操作医生默契配合将穿刺针推出和缩入保护套[4]。

2.2.2 术后护理：术后患者各项监测指标稳定后即可回病房，嘱患者2 h后进食，密切观察患者有无咯血、胸痛、胸闷、发热情况。本组98例中有15例出现少量咯血，3例出现发热，未出现纵隔气肿和血肿，也未出现气胸和血胸。

2.2.3 术后纤支镜清洗、消毒、检测: TBNA术后除对纤支镜进行清洗、消毒外，还应常规对纤支镜进行测漏，发现漏气应及时送维修，以免进水后造成更大损失。

3 讨 论

经纤支镜采用王氏穿刺针行TBNA是在患者清醒气管表面麻醉状况下进行的，故术前对患者进行心理疏导很有必要，可令患者及家属全面了解整个穿刺术的操作过程，从而解除思想顾虑，消除紧张情绪，使患者在术中密切配合。适当镇静和充分的表面麻醉是保证手术顺利进行的前提，良好的麻醉可以减少术中患者咳嗽，保证穿刺顺利进行，因此术前应正确指导患者进行利多卡因雾化表面麻醉，保证利多卡因吸入气管，提高麻醉效果，适当镇静可以消除患者紧张情绪，一般多采用安定10 mg肌注，对于紧张、怕痛的患者也可采用咪唑安定和芬太尼镇静、镇痛，但术中要密切监测患者呼吸情况[5]。术中与操作者要配合默契，术前与操作医生一道阅读患者CT，选定穿刺点、穿刺路径和穿刺顺序，术中进针、退针、负压抽吸与操作者要配合默契，在用MWF-319行组织活检时，拔针前应维持负压，在穿刺针退入套管至用针筒将抽吸的组织推出前还应防止针芯缩回穿刺针内将抽吸的组织顶出，拔出穿刺针并退回保护套内，然后将针退出气管镜，术中不及时退针容易损伤纤支镜，负压抽吸不到位，可能抽吸不到标本，抽吸过程中如管道前端有血液抽出，提示已误穿入血管，应提醒操作者及时退针，不要因自身惊慌失措而引起患者恐慌，术中与操作者配合默契可明显缩短操作时间。正确的穿刺顺序和对穿刺针道进行必要冲洗可以防止肿瘤细胞由穿刺针带入健侧淋巴结引起肿瘤细胞种植，穿刺目的为肿瘤分期时，穿刺顺序：病灶对侧远端淋巴结→病灶对侧近端淋巴结→病灶同侧远端淋巴结→病灶同侧近端淋巴结，在1组淋巴结穿刺完后用无菌生理盐水对穿刺针道进行冲洗也可减少污染和防止肿瘤细胞种植。TBNA是一项安全、经济、实用的诊断技术，纵隔病变、肺部肿块的定性以及肺癌的分期是临床工作经常碰到的问题[6]。纵隔镜和开胸探查固然可获得满意的组织标本，但其创伤较大、费用较高、危险性大，因而未能广泛推广。TBNA使纤支镜的检查范围扩展到支气管黏膜下、纵隔和肺的外周病变，丰富了纤支镜检查适应证和临床应用范围[7], 常规的钳检、刷检，再结合TBNA，可明显提高病理取材的阳性率，本研究采用多种方法结合，阳性率可提高至94.9%。TBNA技术除了术前行胸部CT确定穿刺的淋巴结组外，只需行纤支镜和穿刺活检针，在一般医院即可开展，此外其操作相对较安全、并发症较少，本研究98例中仅部分有少量出血和发热，故值得推广。

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[5] 李微娜, 谢贵会, 张云峰, 等. 纤维支气管镜灌洗术在小儿难治性肺炎治疗中的价值[J]. 中国妇幼保健, 2011, 26(20): 121.

[6] 李强. 介入肺脏病学及其用于呼吸系统疾病诊治临床现状[J]. 中国实用内科杂志, 2013, 33(2): 98.

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