冯胜利，孙有树，魏振宇，杨继学

三叉神经痛是三叉神经分布区域内反复发作的阵发性、剧烈性、短暂性的疼痛，历时数秒或数分钟，可自行缓解，是一种较为常见的疾病。临床上治疗方法较多，药物治疗、射频消融等治疗易复法。笔者所在医院自2009—2012年共收治三叉神经痛患者680例，均采用开颅行微血管减压术。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 680例患者中，男 378例，女 302例；年龄19～80岁，平均56岁。病程最短18 d，最长20年。单侧678例，双侧2例。疼痛部位：第一支痛32例，第二支痛324例，第三支痛272例，第二、三支痛52例。

1．2 方法 术前均行头颅MRI，扫描三叉神经区域，查找责任血管。680例患者术前行头颅MR扫描，发现责任血管672例。所有患者取全麻后侧卧位，头部下垂15～20°。取耳后发际内斜切口，长5～6 cm，按层切开暴露乳突及枕骨，成形骨窗约2．5 cm2，弧形切开硬脑膜并悬吊，放出脑脊液减压，待小脑半球塌陷后，显微镜下探查桥小脑角区，充分打开蛛网膜下腔，先暴露面、听神经，注意保护，如有岩静脉影响三叉神经的显露，可电凝切断，松解三叉神经周边的蛛网膜，充分显露三叉神经，暴露三叉神经脑干部，松解蛛网膜小梁与神经和血管之间的粘连，确认责任血管，给予充分游离后，将责任血管与神经之间用Tofon棉片垫开、固定。检查周边无责任血管，无血管过度扭曲成角或形成新的压迫后，用地塞米松生理盐水冲洗蛛网膜下腔，并严密缝合硬脑膜，逐层缝合肌层，并加压包扎。

2 结 果

术中见动脉压迫621例，静脉压迫51例，8例术前检查未发现责任血管，术中行三叉神经松解术，术后未再出现疼痛。668例术后症状即消失，12例2月后逐渐消失；5例出现同侧面部麻木。随访1年，1例复发，经再行血管探查术后，症状消失。

3 讨 论

三叉神经痛的病理机制，可能是神经根的脱髓鞘病变引起相邻神经纤维之间伪突触形成，使神经元出现反常放电引起疼痛发作。张玉龙等认为：三叉神经痛是神经受到轻度压迫的一种可逆的神经病理状态，这种压迫切需要允许轴突兴奋发生，而并不干扰轴突的传导［1］。该区无神经膜细胞包裹，压迫的部位主要在脑桥入口5～10 mm，对搏动性和跨过性压迫特别敏感。压迫使得神经纤维互相挤压在一起，继而形成脱髓鞘改变，导致相邻的神经纤维之间形成伪突触觉发生短路，轻微的触觉刺激可以形成一系列的冲动［2］。神经中枢发出的传出冲动也通过短路循环成为传入神经冲动，神经反复产生冲动，引起剧烈的疼痛，当神经元发生疲惫时疼痛减弱或消失，经过这一时间段的间隙期，这种过程再次出现，疼痛发作。因此，无论是动、静脉压迫，还是局部蛛网膜增厚粘连，只要是导致了神经根脱髓鞘病变，就有导致三叉神经痛的可能［3］。

3．1 切口及骨窗的暴露 均采用耳后发际内一竖直切口，术前标好上项线，窦上1 cm，窦下4 cm。骨窗在乳突后上方，大小约2．5 cm2，向上方暴露横窦及外则乙状窦，弧形切开硬脑膜并悬吊，上缘达横窦及乙状窦交界处，长约1．5 cm，这样更容易术中直视下暴露三叉神经，易于手术操作，反之术中三叉神经不易显露，易牵拉面听神经，从而引起继发性的面听神经功能障碍。

3．2 岩静脉的处理 在行微血管减压术的过程中，岩静脉可能阻挡视野可阻碍三叉神经的暴露，甚至可以压迫神经，很多学者主张对这些岩静脉予以切断，因为大部分患者在切断岩静脉后并没有发生并发症，对于岩静脉切断后出现的小脑肿胀、出血，也被认为可能为其他原因导致［4］。680例中，有616例岩静脉行电凝后切断。岩静脉在烧灼时一定要小心，因岩静脉壁非常薄，极易在烧灼过程中因静脉壁的收缩引起岩静脉从根部撕裂，一旦撕裂出血，应停止电凝止血，及时应用明胶海绵给予压迫止血。616例岩静脉处理的患者，术后无一例出现并发症。

3．3 责任血管的处理 术中探查责任血管时应轻柔，避免过度牵拉造成分支小血管的损伤，责任血管垫开后，避免血管因垫片的推力造成血管的扭曲及成角，或形成其他部位新的压迫。垫片大小应适中，固定时应有附着力，避免因血管搏动造成垫片脱离，除应完全将血管和神经垫开外，还应注意因垫片过大造成对神经新的压迫，这都是术后疼痛复发的因素，应加以注意。

3．4 硬脑膜处理 硬脑膜应缝合严密，术中因张力因素，对不能缝合严密的硬脑膜，用少量肌肉及生物胶将硬脑膜黏合紧密，避免术后脑脊液漏造成的皮下积液及脑系感染。皮下不放置引流管。

3．5 术后的处理 术后应早行腰椎穿刺术，释放脑脊液，同时注入5 mg地塞米松，减少因血性液刺激造成的头痛。常规给予切口换药，观察切口及皮下有无渗液，如有异常及时处理。

综上所述，三叉神经微血管减压术是治疗原发性三叉神经痛行之有效的方法，该手术属于对因治疗，具有创口小，出血量小，术后并发症少、止痛效果确切、复发率低、不遗留面部感觉障碍等优点［5］。

［1］张玉龙，和华元．三叉神经微血管减压术治疗三叉神经痛76例疗效分析［J］．中风与神经疾病杂志，2010，27（8）：749－750．

［2］李世亭，潘庆刚，王戍远，等．三叉神经痛发病机理研究［J］．中华神经外科疾病研究杂志，2003，2（3）：248－251．

［3］ Yoshino N，Akimoto H，Yamada I，et al．Trigeminal neuralgia：evaluation of neuralgic manifestation and site of neurovascular eompression with 3D CISS MR imaging and MR angiography［J］．Radiology，2003，228（2）：539－545．

［4］张继志，段云平，高宝山，等．岩静脉的显微解剖研究及术中处理［J］．中国微创外科杂志，2008，8（7）：713．

［5］李 成，雷 町，毛伯镛，等．显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛［J］．华西医学，2007，5（1）：1－2．