徐家钦，邱勋永，潘云川，梁尊鸿

(海南省人民医院烧伤与皮肤修复外科，海南 海口 570311)

游离股前外侧穿支皮瓣修复头部电烧伤创面

徐家钦，邱勋永，潘云川，梁尊鸿

(海南省人民医院烧伤与皮肤修复外科，海南 海口 570311)

目的探讨游离股前外侧穿支皮瓣在头部电烧伤创面修复中的应用。方法回顾性分析应用游离股前外侧穿支皮瓣修复4例电烧伤患者头部电烧伤创面的治疗方法及其临床效果。结果4例股前外侧穿支皮瓣顺利成活，头部外形恢复良好。结论应用游离股前外侧穿支皮瓣修复头部电烧伤创面，供瓣区损伤小，无需损伤主干血管，组织块合适，无需二期修薄，缩短治疗周期有重要的意义。

头部；电烧伤；股前外侧动脉；穿支皮瓣

头部电烧伤易造成大面积头皮全层烧伤和颅骨不同程度外伤、坏死，甚至缺损，早期修复困难。传统治疗方法多行颅骨钻孔培养肉芽组织二期植皮修复，住院时间长、费用高，易造成骨髓炎等，同时外形效果欠佳。我科自2010年3月至2013年11月对4例电烧伤患者的头部电烧伤创面选用游离股前外侧穿支皮瓣修复的治疗方法，现将其临床治疗效果总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组4例，均为男性；年龄13～56岁；致伤原因为380～10万V电烧伤损伤；受损部位为额颞部、顶部和枕部。缺损面积为6 cm×8 cm～15 cm×12 cm，均颅骨外露，其中3例伴有颅骨坏死。选用游离股前外侧穿支皮瓣修复，其中3例选用左侧股前外侧穿支皮瓣，1例选用右侧股前外侧穿支皮瓣。

1.2 手术方法

1.2.1 受区创面处理对头部电烧伤创面行切痂，完全彻底清除变性坏死组织，可保留部分变性颅骨。其中1例颅骨变性坏死发黑，面积大；另外1例颅骨颅骨变性坏死、部分缺损，合并颅骨下、硬脑膜外感染，给予钻孔，凿除颅板，彻底扩创，行封闭负压治疗10 d后形成新鲜肉芽组织创面，二期选用游离股前外侧穿支皮瓣修复。在应用型穿支皮瓣修复前，受区创面清创后分离就近一侧颞浅动脉、静脉，以备吻合。

1.2.2 皮瓣的设计、切取及移植游离股前外侧穿支皮瓣的设计、切取及移植：术前常规用超声多普勒探测仪探测股外侧动脉降支穿支点，基本在髂前上棘至髌骨外上缘连线的中点范围，依创面大小、形状设计皮瓣，切开皮肤达深筋膜后切开外侧阔筋膜，分离寻找出股外侧动脉降支血管。在5倍显微镜下分离穿支血管，确认穿支点，分离穿支血管蒂，以穿支点为中心，按原设计切取皮瓣，必要时在显微镜下修除脂肪。保留真皮下浅筋膜血管网及筋膜层脂肪，0.5～1.0 cm，保留筋膜系带及其血管。观察皮瓣血运正常，结扎穿支血管根部，离断血管，将皮瓣移植于头部创面，穿支动脉、静脉分别与就近一侧颞浅动脉、静脉吻合。皮肤全层缝合固定，皮瓣下放置高负压引流管引流，供瓣区在同侧大腿取刃厚皮移植修复，供瓣区小者直接拉拢缝合修复创口。

1.3 术后治疗及护理术后皮瓣受区应用烤灯烘照保温(距离约50 cm以上)，绝对避免皮瓣蒂部受压，开窗观察皮瓣血运情况并记录；应用前列地尔、罂粟碱扩张微血管，术后3 d停用；依术前创面感染情况可根据药敏选用抗生素抗感染治疗，必要时对症处理，避免疼痛引起的血管痉挛；术后48 h内拔除高负压引流管。

2 结果

本组4例游离股前外侧穿支皮瓣完全成活，其中1例皮瓣移植后4 h即出现皮瓣远端约1 cm瘀斑，经过应用肝素钠稀释液清洗创缘让其渗血引流，术后48 h皮瓣远端瘀斑消退，皮瓣完全成活，其余皮瓣没有发生血管危象，皮瓣全部成活，3例伤口一期愈合，1例发生小的皮缘表浅感染，经换药后逐渐愈合。术后随访3～18个月，皮瓣外形美观，皮瓣质地、厚薄及颜色均较好，皮瓣无臃肿，不需二期修整，术后未出现皮瓣下瘘道、溃疡，取得了较满意的治疗效果。供区愈合良好，未见明显的功能障碍，但手术切口瘢痕愈合，尤以植皮者为甚。

3 讨论

3.1 头部电烧伤特点电烧伤是电流在人体内传导时产生热力，造成组织蛋白凝固或炭化，同时可伴有相应血管的血栓形成等，常具有烧伤程度深、范围广的特点。所导致的深部组织损伤远远超过皮肤入口处，其原因是电流所造成的局部血管损伤会进一步造成其供血组织缺血坏死，软组织坏死脱落后常导致深部骨组织外露[1-2]。头部电烧伤常出现颅骨外露、缺损，并坏死感染，传统治疗方法是钻骨引髓，待肉芽生长后二期植皮[3]。此方法简单，但疗程较长，易产生并发症，而且愈合后的创面易破溃或形成慢性溃疡。此外还可以采用邻位轴型(肌)皮瓣及吻合血管的大网膜加皮片或肌皮瓣移植进行修复[4]。这些方法的优点是创面能及时得到有血循环组织覆盖，坏死颅可以保留；手术一次完成，病程缩短，但这些方法都对供区造成巨大损伤，需二期手术修薄。

3.2 本组病例应用的穿支皮瓣解剖学依据股前外侧穿支皮瓣的解剖学依据：江奕恒等[5]通过解剖研究发现，源于旋股外侧动脉的皮穿支(外径大于0.5 mm) 4～7支，皮穿支穿越深筋膜后主要发出3种一级分支：①发出短分支与股前外侧皮神经前皮支的伴随血管相连；②发出直接皮分支[外径(0.5±0.1)mm]，浅出直接进入真皮下血管丛，在血管发出点1.5～2.0 cm范围内连接真皮下血管丛，同时有皮神经分支伴行；③发出向后下行走在浅筋膜层的筋膜支，以髂前上棘至髌骨外上缘连线的中点O点为界，把股前外侧区划分为两个区，O点以上为近侧区，O点以下为远侧区。本组4例患者中，我们在切取股前外侧皮瓣时发现该穿支穿出深筋膜后走向：(1)大部分分支直接穿深筋膜至皮肤真皮层，另有小部分分支沿深筋膜走行一段后，以更小的分支进入皮肤；(2)穿支穿过深筋膜后不直接至真皮内，而是沿深筋膜走行至较远处逐渐进入皮内。这两种情况虽都符合树枝状血管三维结构，但在修薄穿支皮瓣时应避开穿支在深筋膜浅层走行段，否则影响皮瓣远端血运。因此皮瓣的远端1/3直接在浅筋膜层切取，皮瓣的近端2/3由浅至深呈锥形逐层到达阔筋膜下。穿支入深筋膜处保留小部分阔筋膜于皮瓣，此时皮瓣仅通过穿支血管与主干相连，观察血运，进一步修薄皮瓣，在5倍显微镜下从近蒂部开始用剪刀逐渐修薄皮瓣之皮下脂肪层，保留穿支的较大分支于浅筋膜。本组4例游离薄型穿支皮瓣成活良好。

3.3 游离股前外侧穿支皮瓣的优缺点游离的应用是显微外科技术皮瓣移植发展的新热点与趋势，符合受区修复重建良好、供区损伤破坏小的组织移植原则。通过本组病例的应用，我们体会到游离薄型穿支皮瓣的优点是：①穿支血管解剖恒定，以肌间隙穿支多见。②设计灵活，只要将穿支血管设计在皮瓣蒂部即可保证皮瓣的切取成功。③不损伤供区主干血管，皮支血管分离相对简单，手术操作比较安全。④不切取肌肉，不影响运动功能；不切取深筋膜，供区损伤少，不破坏供区外形。⑤可根据受区需要包含或多或少的皮下脂肪组织，剔除皮下脂肪将皮瓣做薄，极大地提高了美观效果，解决多次手术修薄的问题；⑥减少住院次数和时间，节省住院费用，减少患者痛苦。缺点：血管吻合显微技术要求高，皮瓣血管蒂相对较短，必要时可能需要移植血管桥接。

3.4 注意事项通过本组病例应用游离薄型穿支皮瓣，为保证手术成功及术后皮瓣成活良好，我们认为应注意以下几点：①穿支血管相对恒定，但不排除解剖变异的可能，术前应用超声多普勒血流仪探测并标记穿支点；②皮瓣切取，断蒂前松止血带观察皮瓣远端血运；③术中分离血管穿支、修薄皮瓣时动作轻柔，注意观察穿支走向，避免损伤穿支血管；④在修薄时应在松止血带下，有助于观察皮瓣边缘及远端血运；⑤术后皮瓣受区应用烤灯烘照保温，绝对避免皮瓣蒂部受压，开窗观察皮瓣血运情况，并记录；⑥术后扩张血管，加强抗感染、抗凝血、抗痉挛治疗；⑦术后在皮瓣下放置高负压引流管，充分引流，避免皮瓣下积血而影响皮瓣成活，同时在负压作用下皮瓣与创基充分粘附，有利于皮瓣与创基之间的生长、修复。

[1]郑季南,郑文盅,徐新华,等.肩胛皮瓣游离移植修复重度电烧伤8例[J].中华显微外科杂志,1999,22(2):144-145.

[2]徐靖华,张磊,赵学忠.电烧伤的特点及治疗方法[J].河南外科学杂志,2008,14(1):61.

[3]常致德.电烧伤的治疗与研究[M].济南:山东科学技术出版社, 2001:56.

[4]孙永华,王澍寰,尹大庆,等.游离大网膜移植治疗大面积颅骨电烧伤[J].中华外科杂志,1981,19(5):262-263.

[5]江奕恒,徐达传,黄东,等.股前外侧区皮肤血管的构筑.中华显微外科杂志,2009,32(4):305-306.

R644

B

1003—6350（2014）17—2597—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1015

2014-06-04)

海南省自然科学基金项目（编号：811189）

徐家钦。E-mail：chenbb999@163.com