向方华，黎本兵综述，杨朝晖审校

(1.三峡大学人民医院，湖北 宜昌 443000；2.秭归县屈原镇卫生院，湖北 宜昌 443000；3.湖北民族学院附属民大医院关节外科，湖北 恩施 445000)

骨髓水肿综合征的研究进展

向方华1，黎本兵2综述，杨朝晖3审校

(1.三峡大学人民医院，湖北 宜昌 443000；2.秭归县屈原镇卫生院，湖北 宜昌 443000；3.湖北民族学院附属民大医院关节外科，湖北 恩施 445000)

骨髓水肿综合征(Bone marrow edema syndrome，BMES)是一种临床上少见的自限性疾病，其病因及发病机制尚不明确，病理学上坏死与修复并存。典型的BMES主要根据病史、临床表现、影像学检查做出初步诊断。BMES的临床诊断是一种排他性诊断，诊断要点在于一过性的临床症状和以骨髓水肿为特征的影像学征象。加强对BMES的认识，仔细询问病史，结合临床症状，认真阅读影像学结果，积极治疗，密切随访，是提高BMES诊断率与治愈率的关键。

骨髓水肿；骨髓水肿综合征；进展

骨髓水肿(Bone marrow)是MRI中的一种征象，常见于变异、创伤、坏死、肿瘤、骨关节病、骨质疏松等[1]，该征象在MRI上显示最敏感，也最为清楚[2]。骨髓水肿综合征(Bone marrow edema syndrome，BMES)是一种以疼痛伴关节活动受限及行走能力减退为主要表现的临床综合征，多无明显的外伤史，早期X片无明显异常，约1个月后出现弥漫性骨质疏松，MRI上则在病程早期就呈现骨髓水肿征象[3]。目前对该综合征的研究尚浅，BMES是否作为一种独立的临床病症也尚无定论，且由于病因及发病机制的不明确性，临床表现的复杂性与不典型性，易被漏诊或与其他骨科疾病伴发的骨髓水肿相混淆，尤其是易被误诊为缺血性坏死(Avascular osteonecrosis，AON)[4]，因此，本文从病因及发病机制、病理、影像学表现、诊断等方面对BMES做一综述。

1 命名

1959年，Curtis和Kincaid首先报道了3名孕妇在孕期后3个月出现髋部疼痛，X线片上显示股骨头、股骨颈弥漫性骨质疏松，并将其命名为髋部暂时性去矿化(Transient demineralization of the hip)[5]，用以描述妊娠后期髋关节短暂性脱钙变化。1968年，Lequesne又将其命名为暂时性骨质疏松(Transient osteoporosis)[6]，Banas等[7]将BMES称为区域迁移性骨质疏松(Regional migratory osteoporosis)。随着医学影像学技术，尤其是MRI的发展，在病程早期X片上还未出现骨质疏松征象之前就可以在MRI上见到骨髓水肿征象[3]。但Berger等[8]认为并非MRI上所有的骨髓水肿均可发展为X线片上可显示的骨质疏松。因此骨质疏松的说法似乎并不全面，而BMES描述了其特征性的骨髓水肿征象，成为目前的通用命名。

2 流行病学

BMES临床较少见，部分或因该综合征的诊断尚无定论而被漏诊或误诊，因此有学者提出要重视BMES的诊断及鉴别诊断。BMES在男女均可发病，男女比例报道不一，男性多见于中年男性，女性多见于孕期，尤其是孕中后期，儿童发病报道少见。BMES好发于髋关节组成骨，亦可见于膝、踝和肩等关节组成骨，单侧发病多见，亦可同时双侧关节受累，但相对少见[9-10]。

3 病因、发病机制

BMES的病因及发病机制目前尚未明确，学者们提出了多说学说。Berger等[8]认为BMES是由孕期胎头压迫孕妇闭孔神经所致，但在随后的动物实验中却发现压迫甚至切断闭孔神经都不会引起类似情况。Lequesne[6]认为BMES为非创伤性反射性交感神经营养不良或Sudeck骨萎缩所致，因为它与BMES的临床表现、X线及核素扫描结果相似，但BMES患者并无皮肤营养不良和皮肤血管运动功能障碍，也不遗留长期残疾。Shifrin等[11]认为可能是某些不明原因(如病毒)刺激后局部骨转换，导致破骨性骨吸收增加，从而形成了X线平上可见的弥漫性骨质疏松。但如前已述及，并非所有的骨髓水肿均可发展为X线片上可见的弥漫性骨质疏松。这种破骨吸收早期即可在MRI上显示骨髓水肿征象，但只有达到一定程度后才显现为X线平上可见的骨质疏松，这一猜测是否正确，也仍待进一步研究证实。随后有些学者提出了缺血性损伤学说，Kim等[12]提出红骨髓转化为黄骨髓时局部血流减少可能是BMES的原因。Yumano等[13]对BMES患者行血管造影检查显示无循环阻塞，血管扩张，他由此推测血管扩张是暂时性缺血后的反映性扩张，并提出BMES是缺血低氧血症的可逆过程。Koo等[14]也进行血管造影检查，同样显示出血管扩张，核素扫描检查提示核素摄取增加，表明血流增加或毛细血管的通透性增高。而他们认为缺血早期动脉挛缩，灌流减少，随后几周内发生血管扩张，反应性充血，灌流增加，间质水肿，并认为水肿与缺血有关，BMES属于缺血继发性反应。Berger等[8]研究了同一家族中3例BMES患者，发现血浆纤维蛋白溶酶原激活抑制因子或血浆脂蛋白α增高，导致纤溶降低，骨内血栓形成，继发静脉内高压，发生急性阈值下缺血，随之反应性充血，行血管造影显示血管扩张，核素扫描检查提示骨核素摄取增加，MRI检查显示骨髓水肿征象，临床出现相应部位疼痛症状。此外，Rodriguez等[15]还报道BMES可能与维生素C缺乏有关。目前，缺血性损伤学说得到较多的支持，但其具体机制仍未清楚，BMES的确切病因仍需要进一步研究。

4 病理

Akisue等[16]和McCarthy[17]先后对BMES进行了病理检查，均提示骨小梁间隙充满大量水肿液，小梁间隙增宽，脂肪坏死，纤维血管增生，骨小梁连续，骨细胞存活，反应性骨形成，无进行性破骨吸收，骨形态测量未发现骨质疏松、类骨增加、羟基磷灰石含量降低。一方面，骨小梁间隙充满大量水肿液，小梁间隙增宽，脂肪坏死，纤维血管增生，提示存在组织坏死；另一方面，骨小梁连续，骨细胞存活，反应性骨形成，又表明有较强的再生能力，提示存在骨再生修复。以上改变提示了BMES在病理学上的独特性，也论证了其应该作为一种独立的临床病症。组织学上的羟基磷灰石含量降低可解释X线片上的骨密度减低及晚期的可显示的骨质疏松，而骨形态测量未发现骨质疏松又印证了并非所有的骨髓水肿均可发展为X线片上可显示的骨质疏松，同时也印证了“暂时性骨质疏松”这一命名的片面性。骨的再生修复则提示了BMES的自限性，同时也是BMES与缺血性坏死的区别所在。Dunstan等[18]认为是局部缺血导致骨髓中的脂肪细胞和造血干细胞坏死，但这种坏死并没有累及骨细胞，并认为以此可将BMES与骨坏死区分开来。

5 临床表现

BMES的临床表现复杂而不典型，主要表现为腹股沟区、臀部或大腿前方的突发性疼痛，多呈持续性钝痛，疼痛于负重或活动时加重，休息后缓解，疼痛于夜间无加重；患者多无明显外伤史、跛行、抗痛性步态，有确切的发病时间。查体有明显压痛，部分病例可伴不同程度的关节活动受限及行走能力减退。症状严重程度与关节功能受限程度可不成比例。临床上多将病程分为三期，早期：疼痛及功能障碍急剧加重，大约持续1个月；中期：症状不再加重，维持一平稳期，约持续1～2个月，此期X线平片上或可出现骨质疏松征象；晚期：症状逐渐减轻，X线平片可见骨密度重建，从开始到完全缓解平均6～8个月[9，19]。

6 影像学表现

BMES的影像学表现主要为病变区的骨髓水肿征象及其随后可能伴发的局部骨质疏松征象和邻近关节腔积液征象。早期X线检查多无明显异常，约1个月后出现弥漫性骨质疏松，无囊性变及骨硬化，无软骨下骨的塌陷，无关节间隙的变窄，6～8个月后X线片上骨量可逐渐恢复正常。但也有部分患者X线片无明显改变。CT表现与X线表现类似。X线检查或CT检查可以借助局部骨密度的改变来确定骨质疏松的存在与否及其严重程度，但却不能显示骨量变化前的骨髓成分的异常[3，11]。BMES在MRI上主要显示骨髓水肿征象[1]，T1加权像上显示为边界不清的弥漫低信号区，T2加权像上显示为高信号区，STIR序列上显示为清晰高信号区[2-3]。BMES早期即呈骨髓水肿征象，相应关节各组成骨形态正常，无骨质破坏，MRI扫描野内各组成骨骨髓信号无异常，关节软骨正常。合并有关节腔积液时，可见关节腔内异常高信号改变，在症状发生后48 h出现，6～8个月后恢复正常[3，19-20]。MRI是目前评价骨髓水肿最有效的无创性检查方法，不仅可以显示病变的范围、程度及变化，还可作为评价病情进展及疗效判断的指标，并提示BMES与AON的不同[2]。核素扫描可显示病变区的核素浓聚，反映了骨的代谢活跃及炎性改变，但缺乏特异性[21]。

7 诊断及鉴别诊断

Miyanishi等[22]和Guerra等[23]曾提出符合以下几点可诊断为BMES：(1)疼痛但无感染、外伤及服用激素史；(2)MRI检查T1示骨髓信号减低，T2正常至增高，T2脂肪抑制呈高信号，股骨头形态正常；(3)临床症状自发性消失，复查MRI显示原病变区无异常。典型的BMES，主要根据患者病史、临床表现、影像学检查作出初步诊断。尤其是MRI，往往具有重要的诊断指导意义[2-3，21]。BMES的临床诊断应是一种排他性诊断，即对除外创伤、感染、药物(主要是激素)及肿瘤等引起的突发疼痛、关节活动受限的患者，临床症状有自发缓解而MRI呈现骨髓水肿征象的应考虑BMES的可能。诊断要点在于一过性的临床特点和骨髓水肿的影像学征象，如前已述及，骨髓水肿可见于多种疾病，因此，BMES需要与各类骨科疾病尤其是可继发骨髓水肿的疾病相鉴别，这不仅增加了该病的诊断难度及漏诊误诊风险，同时也说明了排他性诊断方法在BMES诊断过程中的重要性[20]。尤其应注意BMES与AON的鉴别诊断。AON的常见病因如糖皮质激素的应用、大量饮酒、创伤以及接受放射治疗等现已得到广泛认可，其通过各种机制最终导致血供丧失，并由此产生缺血性坏死和不全修复。AON多见于成年人，80%～90%的患者有明确诱因，典型影像学表现是软骨下出现局灶性信号改变，边界不清，T1为低信号，T2为中等强度信号，及特征性的“双线征”(Double line sign)。但AON的特征性改变往往出现较晚，且常继发弥漫性骨髓水肿，部分病例骨髓水肿的范围较缺血坏死区域更为广泛，甚至出现弥漫性骨髓水肿区遮盖缺血坏死区，这就使得诊断难度加大，同时也使误诊和漏诊的风险大为增加。BMES多呈自限性，而AON呈进行性发展。因此，密切结合病史及临床表现、定期复查就显得很有必要。也有人提出将MRI同X片对照分析，如8周后X片无骨质减少表现，则不做出BMES的诊断[9，24-25]。由于缺乏特异性指标，BMES的早期诊断仍不甚明确。

8 治疗与预后

BMES多被认为是一种自限性疾病，在出现症状3～6个月后多可自行缓解。部分学者认为症状可自愈，仅需对症处理，如保护性负重，急性期卧床休息，口服非甾体类消炎镇痛药、阿伦膦酸盐及应用降钙素等。也有学者支持外科干预，行髓芯减压术，可明显减轻症状，缩短病程，特别适用于保守治疗效果不佳者。笔者认为临床医师要加强对BMES的认识，避免漏诊与误诊，特别是避免将AON诊断为BMES，因为前者进行性发展，应早期明确诊断，早期手术干预。急性期减少患肢活动，避免过度负重，症状明显者对症治疗，并积极处理相关基础疾病，定期复查，加强随访。经保守治疗症状缓解不明显甚至进行性加重者，则可以选择手术治疗。BMES一般预后较好，不论保守还是手术治疗，3～6个月后基本可以痊愈，临床症状消失，影像学上恢复正常，但治愈后可复发[23]。

BMES作为一种自限性疾病，具有良性病理过程，但是其病因及发病机制尚不明确，其诊断主要依靠病史、临床表现、影像学检查做排他性诊断，并需与其他骨科疾病伴发的骨髓水肿相鉴别，尤其是与AON相鉴别。加强对BMES的认识，仔细询问病史，结合临床表现，认真阅读影像学检查结果，积极治疗，密切随访，仍是提高BMES诊断率与治愈率的关键，也是防止漏诊误诊的关键。

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R442.8

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1003—6350（2014）17—2561—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1000

2014-02-25)

杨朝晖。E-mail：yang110597@163.com