潘文龙 张强 赵晓辉 王梅 王备备 刘琪

（北京军区总医院附属八一脑科医院导管室，北京100700）

近年来，随着人民生活水平的提高及全球人口老龄化，缺血性脑血管病发病率呈逐年上升趋势，急性脑梗死约占全部脑卒中的70%，是发病率、致残率和致死率都很高的一种常见病，已成为人类死亡的三大疾病之一［1］。传统的方法是以静脉溶栓药物治疗为主，但其用药时间长、疗效慢、致残率高，给家庭和患者生活质量带来极大影响。随着医学科学技术的不断发展及影像学设备的进步，建立急性缺血性脑卒中救治体系，集急诊科、影像科、介入室、麻醉科一体化，在有效时间窗内进行脑动脉内溶栓、静脉内溶栓及动静脉结合溶栓，已成为治疗急性脑梗死最有前途、最有希望的根本治疗方法，其致残率低、近期疗效确切。我院2011年2月～2013年7 月，对102例急性缺血性脑卒中患者实施新模式的救治及护理，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料2011年2月～2013年7月，我院采用急性脑卒中救治新模式治疗102例急性脑梗死患者，其中，男79例，女23例，年龄29～80岁，平均年龄59.2岁。包括前循环脑梗塞（颈内动脉系统）76例，后循环脑梗塞（椎基底动脉系统）26例。自发病至抵达脑科医院的时间，前循环急性脑梗塞患者为3～5.5h，平均4.2h；后循环急性脑梗死患者为4～13h，平均8.9h。本组患者急诊CT、实验室检查、动脉内溶栓术前准备工作完成时间35～70min，平均52 min。其中，40 min 内完成率占90%；全身麻醉时间30～40min，平均35min，其中35min占80%。102例均采用血管内溶栓，其中采用静脉、动脉联合溶栓37 例，单纯动脉内溶栓65例，单纯静脉溶栓37例。动脉溶栓加球囊、支架成形术26 例，动脉内溶栓者阿替普酶用量11～20mg，动静脉联合溶栓者阿替普酶用量61～70mg，动脉开通率94.11%（96／102）。

1.2 方法采用急性缺血性脑卒中救治新模式，即专业的急救车和急救小组24h保障脑卒中患者得到及时现场救护及转运，急诊室、CT 室、导管室的集中设置及统一管理，使对患者的诊疗程序更加有效、合理，保障脑卒中患者在最短的时间内确诊及得到适宜的治疗；由急诊科医师、神经介入室医师、技师、护士、麻醉医师等组成的溶栓小组，保障在有效时间窗内进行溶栓治疗；超选择性脑动脉溶栓、TCD 低频超声（2MHz）辅助动脉溶栓及球囊、支架成形术等多种方法，构建急性缺血性脑卒中溶栓治疗的综合平台，提高急性脑梗塞的溶栓疗效，降低死残率，减少并发症。溶栓治疗具体流程为：患者发病3h内，先采用阿替普酶注射液静脉溶栓，30min后症状无缓解者，选择急性动脉溶栓或TCD 辅助动脉溶栓，动脉内阿替普酶注射液总剂量不超过20mg，如溶栓后病变处残留重度狭窄或局限性闭塞，则进行球囊、支架成形术。

1.3 结果本组患者术后并发症发生率4.9%，其中，3例出现严重脑水肿，2例溶栓后脑出血，1例下肢静脉血栓形成（为＞75岁的高龄患者）。给予抗炎、抗血管痉挛、控制血压、脱水等对症处理，3例患者死亡，其余患者患侧肢体肌力恢复能达4级，言语功能恢复，平均住院时间9.3d。本组病例治疗后随访3个月～1 年，患者生活质量提高，恢复效果满意。

2 护理

2.1 急诊室护理配合

2.1.1 合理配置护理人员 护理人员配置得当，为急救模式的正常运行提供了保障。我院专门配置2名男护士负责出急救车的岗位，要求业务能力强、技术过硬、身体素质好，对14名女护士进行排班，负责分诊、急救、输液室、急诊手术室的岗位，保证全天24h 护士在岗在位。

2.1.2 备齐各种急救器材并处于完好备用状态

患者送入急诊科后，立即进行心电监护、吸氧、建立静脉通道，静脉留置针一般选择20G 进行留置，并连接三通阀2个，以便泵入溶栓药及抢救使用。遵医嘱正确留取血标本，联系外送，急查血化验；对患者精心评估，详细询问病史，记录患者的生命体征，尤其是发病时间、瞳孔、意识状态、肢体的肌力等，为医生的临床诊断治疗提供可靠的资料，为准确把握适应证并采取对应的溶栓方式提供保障。

2.1.3 心理护理 急性缺血性脑卒中的一体化救治是我院开展的新的诊疗项目，整个救治过程中，患者及家属对此不了解，紧张、恐惧、焦虑是所有患者及家属最易出现的心理反应。护理人员要认真听取患者及家属的陈述，了解其心理反应，耐心细致地介绍治疗过程和适应证，介绍医护人员的技术水平，建立良好的信任关系。

2.1.4 陪同患者完善相关的影像学检查 一般先进行CT 头颅平扫，确定有无明显梗塞灶。我院使用移动式头颅CT 检查，方便、快捷、节省时间，若有病情危重的患者，可将CT 机推至急诊室进行扫描，为下一步的溶栓治疗争取时间。检查过程中，护士要严密观察患者的生命体征变化，保证静脉通道通畅和吸入氧气，如有变化，立即通知医师采取相应的处理措施。

2.1.5 术前准备 若患者适合进行介入溶栓治疗，立即通知护士进行术前准备，协助家属办理入院手续，进行腹股沟区备皮、留置尿管，必要时进行碘过敏试验，准确、详实填写患者转运交接登记本，准备完善后，携病历护送患者至导管室。

2.2 导管室护理配合

2.2.1 心理护理 向患者讲解手术的目的、方法及疗效，消除紧张情绪，减轻心理负担，取得患者的配合。我院导管室使用的是先进的机器人式数字减影血管造影机，它具有8 个灵活的轴关节，活动空间大，旋转速度快，提前告知患者不要有恐惧，消除顾虑心理，保障患者安全。

2.2.2 物品准备 导管室护士接到患者进行介入溶栓治疗的通知后，立即进行术前准备。药品：非离子型造影剂（碘海醇、碘克沙醇等）、利多卡因注射液、肝素钠注射液、鱼精蛋白注射液（备）、0.9%氯化钠注射液、急救药品等，必备尿激酶、阿替普酶注射液、尼莫地平、盐酸罂粟碱注射液；介入手术包、导管材料（猪尾导管、猎人头导管、单弯导管、扩张球囊、支架、加压输液装置、Y 型接头、三通阀）等。

2.2.3 术中配合 患者平卧位，双下肢外展并轻度外旋，必要时穿刺侧臀下垫枕［2］，保证患者的体位舒适和安全。术中配合工作要做到“三细”：准备细、操作细、观察细。严密监测患者生命体征（尤其是血压有无大的波动，瞳孔有无变化），发现异常，及时报告医生处理。建立静脉通道（一般在术者的对侧，病人的左侧下肢静脉输液通道，以便于术者手术操作）；全麻者，协助麻醉医生完成麻醉，备好吸痰器，遵医嘱准确给药；严格遵守无菌操作原则，准备消毒液，协助医生铺无菌单；股动脉穿刺成功后，行脑血管造影，确定梗塞血管后，行动脉内溶栓治疗；遵医嘱选择与血管直径相适应的导管器材。准确用药，准确给予肝素剂量和及时记录全身肝素化时间；严密观察加压滴注的速度，及时给予加压和更换液体，避免空气进入，造成空气栓塞。

2.2.4 术后注意事项 进行穿刺点加压包扎或留置动脉鞘，一般采用绷带“8”包扎法或闭合器闭合穿刺点。观察术侧下肢的足背动脉搏动、皮肤温度、颜色、血液循环、痛触觉等情况；严密监测生命体征的变化及肌力、语言恢复情况，随时记录，以便掌握其动态变化。患者留置尿管，取平卧位，穿刺侧肢体制动，置管部位的关节禁止过度屈曲和过度活动。

2.3 术后护理

2.3.1 回病房后，立即予心电监护、吸氧，进行血压监测，交接术中患者情况，如带有尼莫地平，继续静脉泵入，观察穿刺点情况。检查穿刺处有无出血、渗血，动脉鞘固定是否牢固。术后2h内每15min监测足背动脉搏动、皮温、伤口、尿量情况，能饮水的患者嘱其多饮水，利于造影剂排泄。留置动脉鞘者术后4～6h拔除动脉鞘［3］，加压包扎好，避免出血、渗血等并发症的发生。

2.3.2 观察意识变化，有无头痛、恶心、呕吐 注意偏瘫肢体有无缓解和加重，言语表达障碍有无改善，若原有症状加重，应立即报告医生处理，及时脱水，降低颅内压。

2.3.3 康复护理 采取动脉溶栓的患者术后绝对卧床24h，将患肢摆放功能位，对瘫痪肢体加强皮肤护理，每2h变动体位。瘫痪肢体摆放功能位，并稍抬高，促进静脉回流，早期协助被动运动。被动锻炼时，患者取健侧卧位，患侧肩部、上肢充分向前伸展，下肢屈曲。对瘫痪较重的患者采取肢体约束、保护等措施，防止坠床、受伤。病情稳定且清醒的患者，鼓励其自主运动，强调早期训练患肢的重要性，指导患者急性期床上患肢体位的摆放、翻身、床上的上下移动，让患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。指导患者了解康复训练的程序。锻炼的同时，进行语言训练，从发音开始，由简单到复杂，训练中根据患者的情绪状态循序渐进地进行。

2.3.4 饮食护理 脑梗死、高血脂患者，多是在动脉粥样硬化的基础上形成的。故应避免食用高胆固醇食物，如动物内脏、蛋黄等，禁食动物脂肪，应选用瘦肉、鱼类等。长期卧床的患者，肠蠕动减慢，容易发生排便困难或便秘，故应进食高纤维食物，如油菜、芹菜等，饮食以清淡为主，多吃水果蔬菜，做到合理饮食。

3 并发症及预防

3.1 再灌注性脑水肿致命的再灌注脑水肿是动脉溶栓的潜在并发症，主要是由于脑血管长时间处于低血流灌注状态，加之颅内没有足够代替的血管，血管自主调节功能受损，一旦血管突然开通，血流明显增多所致，主要表现为头痛、恶心、呕吐等高颅压症状，术后要严密监测患者病情变化，介入溶栓后常规给予甘露醇或甘油果糖等脱水治疗。

3.2 出血溶栓后出血的发生率在0.3%～15.6%，以颅内出血多见，其主要原因是溶栓开始时间距脑梗发生时间在6h以上，绝大多数患者有高血压动脉粥样硬化。预防主要是严格把握溶栓治疗适应证与禁忌症，尤其是时间窗的把握，合理有效地控制血压。

3.3 下肢静脉血栓在临床上常见，其后遗症可致残，使患者丧失劳动能力，栓子脱落造成肺栓塞，可导致患者猝死。患者住院期间除常规观察神志、瞳孔、头痛、肢体活动、生命体征等变化外，应充分注意下肢有无肿胀、疼痛、浅静脉怒张。卧床期间，抬高患肢20°～30°，室温保持在25 ℃左右，患肢注意保暖。深静脉血栓形成后1～2 周内最不稳定，栓子极易脱落，要警惕肺栓塞的发生［4］。如患者突然剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀甚至休克，应考虑肺栓塞发生，要及时报告医师处理。在用药方面，除常规使用活血化瘀药物治疗外，均应使用低分子肝素。

4 小结

急性缺血性脑卒中的溶栓治疗，时间窗是关键。从接诊到开始溶栓，必须分秒必争，争取在有效的时间内完成各种检查及谈话签字，严格把握发病时间在6～8h以内，这与各科室的积极配合密不可分。我们通过急性缺血性脑卒中救治新模式的临床应用和护理配合，明显缩短了患者的诊断及治疗时间，显著提高了溶栓疗效。高质量的护理配合和术后精心护理，提高了工作效率，减少了并发症的发生，促进了患者的恢复。

［1］ 王桂香.介入治疗在缺血性脑血管病中的临床应用及护理体会［J］.中国实用医药杂志，2010，5（31）：194-195.

［2］ 吴中学，张利岩，管晓萍，等.神经介入治疗临床护理实用手册［M］.北京：人民军医出版社，2011：50-57.

［3］ 杨慧茹，伍琼珍，吴淑苗.动脉溶栓治疗急性脑梗死的护理［J］.现代预防医学，2012，39（12）：3186-3189.

［4］ 沙克芳，贾蕊.药物溶栓治疗急性下肢深静脉血栓的护理［J］.护士进修杂志，2000，15（10）：527.