颛孙海红 段莉 马桂云 雷慧

（1.承德医学院护理学院，河北 承德067000；2.承德医学院附属医院，河北 承德067000）

近年来，对护患纠纷、医院暴力事件报道不断增多，护患关系日益紧张，严重程度不断加剧，引起了全社会的广泛关注和强烈反响。虽然众多学者已经提出了一些行之有效的措施来改善这种局面，但是收效甚微，护患关系紧张愈演愈烈。国内外学者在护患关系影响因素的研究方面，从护士、患者、社会及国家政策等方面提出了许多行之有效的见解，但尚缺乏对护士自身因素的深入剖析。护士作为影响护患关系的主要方面，在整个护理活动中始终处于主导地位，护士的态度和行为对护患关系的建立与发展通常起决定性或主导作用［1］。本文将就护士在护患关系紧张中的自身因素进行分析，为加强护理队伍建设，预防或减少护患矛盾的发生提供有价值的参考资料。

1 护患关系及护患关系紧张的相关概念

1.1 护患关系的概念 由于理解差异，不同学者对护患关系做出了不同的诠释。目前，比较权威、概括比较全面的是李小妹［2］提出的，即护患关系（Nursepatient relationship）是指护患双方在相互尊重并接受彼此民族文化差异的基础上，在相互学习和促进的过程中形成的一种特殊的人际关系。它有广义和狭义之分，广义上指护理人员在围绕患者治疗和护理的过程中所形成的各种人际关系，包括护理人员与患者及其家属、陪护人、监护人的关系；狭义上则是指护理人员与患者之间在特定环境及时间段内相互形成的一种特殊的人际关系。

1.2 护患关系紧张的相关概念面对不可遏制的

护患关系紧张局面，有学者将护患关系紧张定义为：以护理人员为主体的人群与以病人为中心的人群之间的矛盾，是护理人员为病人服务过程中产生的［3］。对护患关系紧张的描述，部分学者在研究中以“护患冲突”、“护患矛盾”、“护患纠纷”等短语表述。史瑞芬［4］认为，护患冲突即护患交往发生障碍，像人际关系冲突在人际交往过程中经常会出现的问题一样，护患关系冲突也常出现在护患交往的过程中，是影响护患关系健康发展的一种客观状态。护患矛盾是指在临床诊疗过程中主要由护理人员与患者及其家属发生的各种矛盾，是医患纠纷中的一种重要形式和特殊类型［5］。由于患者及其家属与医疗单位双方对护理过程中发生的不良后果及其产生的原因认识不一致而向司法机关或卫生行政部门提出控告所引起的纠纷称为护患纠纷［6］。由此可见，无论是“护患冲突”、“护患矛盾”还是“护患纠纷”，均是护患关系紧张的具体表现形式。

2 护患关系的现状研究

2.1 护患关系总形势及发展趋势严峻 近年来，尽管国家、社会、医疗卫生系统在改善护患关系方面做出了积极的努力，但护患关系仍然存在很多不和谐的方面，护患纠纷层出不穷，护理暴力事件频繁发生。2001年，国际护士会（ICN）指出，护士可能受到的暴力比其他行业多3 倍。Nachreiner NM 和Merecz D 等［7-8］的调查显示，医疗环境中有13.2%及38.8%的护士曾分别遭受过身体、心理暴力，且呈日趋增长的趋势，护患紧张关系愈演愈烈。Kwok RP［9］对香港护士的调查表明，76%的护士遭受过工作场所暴力，其中辱骂、威胁、身体攻击的发生率分别为73%、45%、18%。2009年，我国学者王位琼［10］对广州市5家三级甲等医院的237 名急诊科护士进行调查后发现，暴力的发生率升高至80.2%，其中辱骂、威胁、身体攻击的发生率分别高达77.6%、62.0%、22.3%。2013年的最新调查证实［11］，护患关系紧张的现状仍存在，有39.2%的护士、18.1%的病人认为护患关系紧张，36.8%的护士和12.0%的病人认为护患关系有不断恶化的趋势。由此可见，护理人员遭受工作场所暴力事件的发生率逐年上升，护患关系紧张问题仍较突出并不断恶化，亟待解决。

2.2 护患关系紧张造成的消极影响护患关系紧张造成的消极影响主要表现在：（1）护患关系紧张导致护士职业满意度下降：护患纠纷频发直接导致护理人员的职业满意度下降，影响护理人员参与工作的积极性及创造性的发挥。有调查表明［12］，护患关系紧张是导致护理人员离职或转岗的一个重要因素，护患关系紧张组的护士中54.8%～77.7%的有离职倾向；（2）护患关系紧张导致护士心理健康水平下降：国外资料显示［13-14］，中国城市医院护士中抑郁症状现患率比亚洲其他国家如日本和韩国的人群现患率高出近2 倍；比美国护士高出28.7%，而护患关系紧张是其重要诱发因素之一。高玉琴［1］对辽宁省4 个城市（本溪、鞍山、辽阳、阜新）7个市级医院护士调查显示，对护患关系不满意程度高的护士中85.2%的出现抑郁症状，这与Preckel D 等［15］的研究一致；（3）护患关系紧张导致护理质量下降：一方面，护患关系紧张使患者对护理人员缺乏信任，不愿配合护士工作，患者的疾病治疗受到一定的阻碍；另一方面，不良的护患关系加重了患者的心理负担，影响患者的情绪和疾病康复，更有甚者导致护患双方矛盾恶化产生严重的护患纠纷。

3 护患关系的测评工具研究

3.1 国外研究工具澳大利亚学者Ku等［16］以临床一线护士（精神科护士和普通科室护士）为研究对象编制了护理关系量表，共包括34个条目，照顾／支持的方法、护理满意度、专制的态度、消极性4个维度。以内分泌科护士为调查对象，显示各维度的Cronbach’sα系数分别为0.91，0.75，0.65，0.78；以精神科护士为研究对象，显示各维度的Cronbach’sα系数分别为0.91，0.75，0.73，0.85，即该量表具有较好的内部一致性信度。但该量表仅从护士角度对护患关系紧张进行考量，未以患者为研究对象来测评护患关系的现状，后续研究可在进一步扩大样本量的基础上予以完善。

日本学者冈谷惠子［17］以患者为研究对象编制了护患关系信任度量表，对护患关系进行定量分析。该量表共41项，包括对知识和技术的确信、一贯性、尊重、安心感、对未来的信心5个维度。

3.2 国内研究工具国内学者多采用日本冈谷惠子编制的护患关系信任度量表或者自编问卷来测评护患关系，缺乏本土化、信效度较好、可推广的测量工具。就冈谷惠子的护患关系信任度量表，我国学者黄哲梅［18］对其进行了信效度分析，得出总量表的折半信度系数及Cronbach’sα系数分别为0.85，0.89，有较好的信度；41个条目分别与其所属维度的相关系数均在0.5～0.8（P＜0.05），可以作为研究护患关系的评价工具。但主成分分析经最大方差旋转后，仅产生一贯性、尊重、对知识和技术的确信及安心感4个公因子，原作者设想维度“对未来的信心”其特征根小于1。因此，量表的结构还可在考虑中国医院本土化背景的前提下进一步予以完善。

4 护患关系紧张中护士自身因素的研究

4.1 护理人员数量不足护士人力资源的充足是保证护理服务质量、和谐护患关系的最基本保障。按照国家卫生部要求，到2010年临床护士与床位比应达到0.4∶1的标准。然而，目前我国绝大多数医院未能达到此标准，无论是绝对或相对数量均不足，护理人员严重短缺［19］。在国外，尽管各种措施各有强调点，但共同的主题是：改善病人的护理服务质量，需要更多受过高等教育的护理人员，以及为病人提供较好的治疗环境［20］。护理人力资源严重不足，护士只能完成最基本的医疗护理操作，其他服务功能则大打折扣，制约着护理事业的发展，也是护患矛盾形成的最重要、最直接的因素。

4.2 理论知识缺乏及专业技能生疏护理是一个高危险性行业，掌握着患者的生命安全，作为从事护理的专业人员，扎实的理论知识和熟练的专业技能显得尤为重要。在患者看来护士的专业技能是最重要的护理照顾行为之一，娴熟的技术是取得患者信任，建立和维持良好护患关系的重要环节。但伴随护理队伍年轻化，护理人员整体上在知识和技能方面还很欠缺，需要进一步加强。隋树杰［21］在调查中证实，护患纠纷的发生60.2%的与护士技术有一定关系。

4.3 护患沟通不畅在临床护理工作中，有许多医疗纠纷的发生与护患沟通障碍有着直接或间接的关系。重视与加强和患者的沟通是建立良好的护患关系的基础，有效的沟通对患者的康复可起到事半功倍的作用。隋树杰等［21］对176名在职护士的调查显示，89.2%的护士因沟通不良而发生过护患纠纷或小摩擦。针对这种情况，提高护士的沟通技能水平已成为当前迫切需要解决的问题。4.4 服务意识不强及态度冷漠 随着“以患者为中心”护理服务理念的推行，以及护理行业作为一门服务型行业，护士服务态度的好坏直接关系病人对护士的“第一印象”，是影响护患关系的主要原因。王玉梅［3］对36例护患关系紧张的案例进行原因分析，得出护患关系紧张的首位影响因素为服务态度有11例，占30.6%。

4.5 法律意识淡薄随着法律知识的普及，患者法律意识及维权意识不断提高，护患关系正朝着法制化的趋势发展。Denise M F［22］指出，在国外有执照的护士有责任熟知本国的护士实施法案条例，只有符合执照的基本要求，护士才能对自己的行为负法律责任。而对我国57名护理管理人员关于《医疗事故处理办法》和《中华人民共和国护士管理办法》知晓率的调查显示［23］，有84.2%的护理管理人员在管理工作中感到明显缺乏法律知识，遇有法律纠纷不知如何处理。护理人员法律意识淡薄是引起护患纠纷的一个重要原因，从而影响良好护患关系的建立。

4.6 护士性格的影响根据临床观察和一些学者的研究，发现绝大多数患者不喜欢沉默寡言、性格过于内向的护士，而乐观、开朗、活泼、豁达的护士则容易取得病人的好感，这与Laine C 的观点一致，即稳定情绪的个体的人际交往态度更积极［24］。由此可见，护士良好的性格有助于取得患者的信任，良好的个性品质是建立良好护患关系的根本途径。

综上所述，当前护患关系仍不容乐观，护患关系紧张现状有不断恶化的趋势。护理暴力事件的频繁发生，对护士和患者造成了生理及心理等不同程度的消极影响。尽管在护患关系问题上，诸多学者做了大量的调查与研究，但仔细分析，仍有许多领域有待进一步探讨和完善。首先，在测量工具方面，国内对护患关系的研究多采用日本冈谷惠子编制的护患关系信任度量表或自编问卷，尚缺少本土化的、信效度较好的、可大范围推广使用的量表，所以编制适合我国护理人员和患者使用的护患关系评价量表是当前迫切需要解决的问题。其次，现有的研究中对护患关系紧张的表现形式及界定标准极少提及，需要进一步深入研究。第三，在护士自身影响因素研究方面，局限于单一因素的影响，缺少对护士自身多因素协同作用的研究，并且在新的时代背景下尚有新的影响因素等着我们去挖掘。

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