王爱春 费蕾蕾 万素莲 唐为华

（扬州大学医学院附属江苏省淮安市妇幼保健院，江苏 淮安223002）

先天性肥厚性幽门狭窄（CHPS）是新生儿以及婴幼儿时期常见的消化道畸形，一经确诊，需进行手术治疗。三孔法腹腔镜下幽门环肌切开术已有很多报道。目前，新开展的微创手术单孔法得以在CHPS中应用。2011年5月～2013年6月，我院采用单孔法治疗小儿先天性肥厚性幽门狭窄18例，效果满意，现将手术中的护理配合总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院小儿外科2011年5月～2013年6月，采用单孔腹腔镜下行幽门环肌切开术治疗先天性肥厚性幽门狭窄患儿18例，男婴17例，女婴1例，年龄12～60d，平均28d。18例患儿入院时均伴有轻度脱水和不同程度的营养不良，表现为呕吐进行性加重，呕吐物不含胆汁，同时伴有体重下降。右上腹可触及橄榄样包块，B超诊断为幽门肌肥厚。

1.2 麻醉及手术方法麻醉方式多采用气管插管静脉复合全身麻醉。手术患儿均取仰卧位，臀部抬高3～5cm，于脐部上缘做弧形小切口1.5～2cm，建立气腹，置入单孔三通道装置，气腹压力8～10mmHg。置入腹腔镜镜头检查。两个操作通道分别置入无损伤抓钳、幽门钳或微型钩。在腹腔镜直视引导下，沿胃体找到肥大幽门，用无损伤抓钳固定胃幽门部，翻转向前固定，暴露幽门处的前壁无血管区，用幽门切开刀，自幽门的胃端向十二指肠方向，纵行切开幽门浆腹层及浅肌层，再用幽门分离钳将幽门肌层逐层完全分开，黏膜充分膨出，由胃管内注入气体，观察膨出的黏膜有无漏气，检查十二指肠黏膜无损伤后，缓慢排出CO2气体，拔出Tracer，缝合切口，创可贴粘贴。

2 结果

本组18例患儿手术均顺利完成，术中平均出血量为5ml，手术时间15～25min，术后5～7d出院，无手术并发症及意外发生，无切口感染。术后随访所有患儿无呕吐，生长发育正常。

3 手术配合

3.1 术前准备

3.1.1 患者的准备 经脐单孔腹腔镜幽门环肌切开术是近年来开展的手术，患者家属对此缺乏了解，对手术存在恐惧、焦虑心理。巡回护士应在术前1d到病房进行访视，向患儿家属讲明此项手术的优越性，了解患儿的基本情况，介绍手术室环境、手术方式和麻醉注意事项。告诉患儿家属术前禁食、禁饮的重要性。嘱患儿预防感冒，同时指导患儿家长给予正确抚触患儿，减轻不适，减少哭闹。

3.1.2 器械、物品的准备 准备高压灭菌的常规手术器械，等离子低温灭菌的腹腔镜专用器械：单孔三通道装置、3mm 电凝钩1只、抓钳、无损伤钳、幽门分离钳，气腹连接管，光源线，气腹针。

3.1.3 腹腔镜设备 腹腔镜及配套的显示屛、冷光源，传导系统，摄像装置，摄像头，CO2气腹装置，单双极高频电刀，电脑工作站。术前认真检查腹腔镜装置及器械，避免术中出现故障而影响手术操作。

3.2 术中配合

3.2.1 巡回护士的配合

3.2.1.1 调节室温 新生儿及婴儿体温调节中枢发育不成熟，体表面积相对较大，皮下脂肪较少，用未加温的CO2气腹或腹腔内过量置换CO2，均可导致体温下降，故应严密观察体温变化，给小婴儿合适的保暖，开启手术专用低档电热毯。防止术中散热过多而致体温下降，影响呼吸功能及发生肺炎等并发症［1］。室温24～26℃，湿度50%～60%，使皮肤温度保持在36～37 ℃，严密观察手术床温度，防止烫伤患儿。

3.2.1.2 麻醉配合 患儿入室后，巡回护士将患儿安全地抱于手术室床上，立即建立一条静脉通道。妥善固定，控制滴速。手术中采用气管插管全身麻醉。麻醉诱导和手术中用药要求剂量准确。协助麻醉医师备好导管。因婴幼儿咽喉黏膜娇嫩，防止反复插管导致咽喉黏膜水肿和出血。同时，备好氧气、吸引器等抢救药品。

3.2.1.3 仪器的连接 熟练掌握仪器的操作程序，将显示屏靠近病人床头位置，调节好各种仪器的参数，和器械护士一起，正确连接仪器导线和管道，做好电刀及超声刀的测试，确保手术顺利进行。

3.2.1.4 严格控制气腹压力 气腹的目的是利用气体的压力分离腹前壁与腹内脏器，为术者提供宽阔的视野和易于操作的手术环境。气腹对小儿呼吸和循环功能影响较大，由于小儿生理解剖特点，呼吸运动主要靠膈肌升降来维持，呈腹式呼吸。当腹腔冲入CO2时，限制了膈肌的运动及小儿的主要呼吸形式——腹式呼吸。持续高压CO2气腹或可导致膈肌上抬，增加呼吸道阻力，减少CO2排出，造成CO2潴留；术中腹膜、腹腔内脏器浆膜、大网膜吸收大量CO2，CO2气体逸入组织间隙，经腹膜外组织吸收入血，可引起高碳酸血症和呼吸性酸中毒［2］。在建立气腹时，先调节好气腹上所需压力参数，根据患儿的情况，压力设定为8～10mmHg。开始采用低流量0.5～10L／min，注气时，密切观察小儿的腹内压，遇有充气困难时，尽量查找原因，不要随意加大气腹的压力，避免发生并发症。长时间高CO2气腹压对呼吸、循环影响大，而低气腹压力可减少机体对CO2的吸收，提高腹腔镜手术操作技巧，缩短手术时间，低气腹压完成手术能减少术中并发症和促进患者早期恢复［3］。

3.2.1.5 保持有效呼吸循环 在腹腔镜手术中，气腹所造成的腹腔内压力及容积增加，使膈肌上抬运动受到限制，患儿年龄越小，腹腔操作空间相对较小，常需高流量CO2充气，以扩大操作空间；新生儿及婴儿以腹式呼吸为主，麻醉、气腹共同作用使呼吸循环都受到影响，时间过长可发生失代偿而衰竭。因此，在气腹过程中，需持续监测新生儿及婴儿收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、MAP、PETCO2、SpO2，根据患儿体重和年龄，定量、定速给予静脉输液。术中体位改变后，重新确认气管导管、鼻胃管的位置。保持引流通畅。

3.2.1.6 术中严密观察生命体征 由于二氧化碳气腹、腹腔压力增高，造成潮气量减少，有心跳骤停的危险，须严密观察血氧饱和度，如有异常，及时配合抢救［4］。随时检查各种仪器和设备的运行，及时供给手术台上所需物品。

3.2.2 器械护士的配合 器械护士提前20min洗手上台，检查腹腔镜器械完好情况，并装好备用。与巡回护士共同连接好台上摄像镜头、超声刀等。调节好摄像镜头清晰度。手术开始后，吸尽胃内容物。在注入气腹时，台上护士需在传递气腹针前仔细检查，保持气腹针管芯通畅，带保护装置的穿刺套管鞘上弹、回落是否完好，转换器密胶盖和套管的防漏气门性能是否良好。于脐孔上缘作一弧形切口，协助医生放置单孔三通道Tracer，通过单孔三通道阀门装置建立气腹。注意切口不应过长，避免气腹漏气。当气腹达到指定数值时，递给术者腹腔镜镜头，探查腹腔。递给术者3mm 的抓钳，探查手术部位，沿胃体找到肥大的幽门，旋转并调整角度，充分暴露幽门前壁的无血管区，于Trocar内放入备好的幽门肌切开刀，用幽门刀自幽门管的胃向十二指肠端的方向，将幽门浆膜层及浅肌层纤维纵行切开一小口，再用幽门肌分离钳，用力均匀，缓慢撑开幽门肌层，使幽门肌层逐渐完全分开，黏膜充分膨出。如有出血，可用电凝止血，再由胃管内注入50ml气体，观察膨出的黏膜无损伤后，缓慢排出CO2气体，拔出Tracer，缝合切口，切口贴覆盖。手术中为预防漏气，维持气腹压力显露手术野，在手术进行中，常需不断低流量注入CO2气体，若有漏气，就难以维持一定的腹压。需拧紧太松的输气管道接点，套管针中橡胶活瓣不起密封作用时，即卸开套管针，去除其中血凝块或碎石，仔细擦拭后重装，即可正常使用。对套管针橡胶圈损坏而导致漏气的，要及时更换。

3.2.3 术中镜头模糊的处理 视野清晰是顺利开展腹腔镜外科手术的前提，是手术中护理配合的关键。（1）保持监视图像合适的明暗度：术中手术间光线不能太亮，应关闭无影灯。冷光源一般调节到自动位置。有时术中监视器图像突然非常暗，多是因冷光源、导光束与腹腔镜连接处松动或冷光源连接处稍有松动，只要将接头稍向前推进，光源即可恢复正常；（2）镜头如完好，只需调整焦距，如果视野仍然模糊，要考虑腹腔内外的温差引起镜头起雾，或镜面碰到腹腔内渗血所致。可直接用碘伏轻拭镜头，改变水分子表面张力，使气雾形成困难，其效果好，方便快捷；（3）手术进行到关键时刻若镜头模糊，可将镜头轻触周围含水多的光滑网膜、脂肪、肠管等，能瞬间清晰，但清晰效果和程度有赖于持镜医师的技术和经验［5］；（4）及时消除烟雾。腹腔镜手术时，电凝或电刀产生的烟雾使视野不清晰，必须及时清除。烟雾去除的主要方法是通过快速充气将其冲淡，或打开穿刺鞘的气阀将烟雾快速排除。

3.3术后器械清洗保养与灭菌腹腔镜的器械昂贵且精密，手术结束，立即用流动水清洗，可拆卸部分尽量拆开清洗，器械的弯曲部、轴节、分离钳开口等配件用软毛刷将血渍彻底清洗干净，管腔部位用高压冲洗装置彻底冲洗，腔镜刷刷洗，除去血液和组织液等残留物质。高压气枪吹干，上油。存放灭菌时，不要挤压和重叠。分离钳、电凝钩等器械贮藏时钳端要套上橡皮保护套，以防尖端损坏。检查转换器上的密封圈完好，不漏气，各部位衔接好，用等离子灭菌备用。

4 体会

单孔法腹腔镜手术具有创伤小、恢复快的特点，得到越来越多医生的肯定。单孔法腹腔镜手术专用器械复杂、容易被损坏，同时，在单孔腹腔镜手术中，器械由单孔进腹，在腹腔内不易形成常规腹腔镜手术中的“三角操作”，不利于脏器的暴露和牵拉，增加了手术操作难度。因此，手术护士要有娴熟的手术配合技能，熟练使用手术仪器，术中操作快速、准确。器械使用和清洗时应轻拿轻放，放入专用器械柜保存，专人管理，使用前认真检查，保证手术器械处于良好的功能状态。

［1］ 谭力.小儿腹腔镜疝修补术的手术配合及护理［J］.临床合理用药，2010，3（20）：44-45.

［2］ 席红卫，崔强强，王建峰，等.腹腔镜小儿腹股沟斜疝修补术探讨［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14（12）：930-931.

［3］ 吴贵龙，朋立超，蒋克泉，等.不同气腹压下长时间CO2气腹对呼吸循环的影响［J］.中国临床医学，2009，16（3）：440-442.

［4］ 孙瑞平.腹腔镜下幽门环肌切开术的配合［J］.医药论坛杂志，2009，30（13）：101-102.

［5］ 邢春凤，周月辉，张龙秋，等.腹腔镜类手术配合中常见问题的探讨［J］.护士进修杂志，2006，21（2）：177-178.