刘小金 刘翠青 陈鸿 张红 陈华

（暨南大学附属第一医院，广东 广州510630）

下肢不等长是小儿麻痹后遗症的常见畸形，胫骨干骺端截骨延长术是最直接有效也是最常用的治疗方法［1］。但是，由于术后需要每日人工调节进行肢体延长，而且需要较长时间佩戴外固定延长器，导致该手术术后的并发症较多［2］，如截骨延长处成骨不全、下肢力线偏离、膝关节屈曲畸形、足下垂、针道感染，甚至血管神经损伤等。因此，术后长时间全面系统的跟踪随访及护理，对保证手术疗效及减少并发症有着很重要的意义。为此，2010年3 月始，我科将延续护理（transitional care）理念应用于下肢骨延长术患者的术后护理中，由同一组护士围绕患者的诊疗计划制订护理方案，指导、协助患者完成整个下肢延长治疗及康复过程，以保证患者在出院后也能继续得到专业的指导与评估及连贯的医疗护理［3］，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料2010年3月～2013年7月，我科采用胫骨上干骺端截骨延长术治疗小儿麻痹后遗症下肢短缩畸形21例。其中，男14例，女7例；年龄20～28岁，平均24.6岁；左侧下肢短缩18例，右侧下肢短缩3例。21例患者术前测量下肢短缩4.2～12cm，平均4.8cm。所有患者在延长术前无屈膝或马蹄足畸形或已通过前期手术得以矫正。

1.2 手术及治疗过程简介本组患者采用半环槽式外固定器行胫骨上干骺端截骨延长术［4］。首先穿二组平行的克氏针，上组克氏针位于胫骨平台下约3cm 处，两根克氏针交叉约40°角，其中一根针同时穿过腓骨小头，中组两针交叉40°并穿过胫骨中段，下组为一根克氏针，同时穿胫腓骨下段。根据患者下肢拟延长的长度，将三个半环及刻度杆组装好半环槽式外固定器，并通过夹头将其固定于克氏针上。在胫骨干骺端截断胫骨，在小腿下端中、下组克氏针间截断腓骨，检查各螺母，确保锁紧。术后一周开始进行骨延长，每天延长1 mm，其操作每天分3～4次完成。术后2周伤口拆线出院，患者回家自行完成剩余的骨延长操作。

1.3 治疗转归21例患者均获随访，随访时间7～35个月，平均23.1个月。本组患者中已有15例截骨延长区域完全骨愈合并已经拆除外固定器，其余6例患者骨延长过程均已经结束，等待延长区域成骨愈合。本组患者中有15例出现了不同程度的针道感染，11例在延续护理指导下经换药好转，其余无效者予指导并在当地医院就诊，口服抗生素治疗后症状消失。2例出现轻度的膝关节屈曲畸形，通知患者回院并经手法松解后矫正。3例出现轻度的跟腱挛缩，导致足下垂，其中2 例经指导下功能锻炼，在早期得以纠正，1例延长9.5cm 患者残留足跖屈约20°畸形，但由于患肢仍较健侧短缩约2.5cm，轻度的跖屈正好代偿了患肢的短缩，患者自觉步态满意。该组患者中未出现1例下肢力线偏离及血管神经损伤等并发症。

2 延续护理过程及实施体会

2.1 建立患者个人健康档案内容包括患者姓名、地址、电话、患肢各肌的肌力、膝和踝关节的主被动活动范围、患肢短缩长度及拟延长的长度等资料。同时，向患者提供我科护士站电话、可联系的医师和专科护士的姓名及电话。

2.2 健康教育及心理护理在延续护理过程中，要不断向患者灌输“打持久战”的思想准备。由于骨延长的基本原理是骨痂牵拉成骨，在骨延长期间，每天延长1 mm，如延长5cm，单延长期就要接近2 个月。而骨痂成骨过程就更加漫长，延长区要出现连续性的皮质骨形成，才算骨延长过程结束，才能去除外固定器，而这一过程往往需要1年时间。有时根据个人具体情况及营养状况不同，延长区内新骨形成延迟或成骨不全，外固定器固定时间还要适当增加。因此，在给患者讲诉骨延长治疗原理的同时，要让患者充分了解该治疗过程的长期性，并鼓励他们树立战胜治疗过程中所遇到的各种困难的信心，保证整个治疗过程的顺利完成。此外，下肢负重功能锻炼在骨延长康复过程中具有重要作用，根据Wolff定律，骨骼负重会促进骨痂的生长。但是患者在骨延长及康复的过程中会因各种原因而产生疼痛，如部分患者在延长超过3cm 时会出现神经牵拉痛，或者针道感染时局部会出现持续的肿胀和疼痛，而这些疼痛往往在负重时会加重，患者通常因此产生恐惧心理而不愿意进行下肢负重锻炼。我们在延续护理中的一个重要内容，就是了解患者下肢负重训练情况。在住院期间手术后1周开始骨延长时，我们就鼓励患者患肢部分负重行走锻炼，医生在此期间也着重强调患肢负重对延长区骨痂形成的重要性，但患者出院回家经过一段时间的延长和锻炼后，针眼或患肢会出现疼痛，患者因此会产生畏惧和焦虑心理，而不再继续坚持负重锻炼。针对这种情况，我们会在电话随访时多次询问患者是否出现疼痛，并进行心理疏导，重申负重锻炼在骨延长康复过程中的重要性，同时根据患者的疼痛性质分析其产生的原因。如果是由于延长到一定程度产生的神经牵拉痛，我们会建议患者暂时停止延长操作2～3d，待疼痛减轻或消失后，再继续进行延长操作。如果是针眼处疼痛，要了解局部有无红肿或渗出等情况，判断是否存在针眼感染情况并采取相应措施进行处理，与此同时，建议部分患者口服非甾体抗炎药缓解疼痛，减轻患者在负重锻炼时的不适感。

2.3 骨延长操作时的注意事项由于骨延长的速度是每天延长1 mm，因此骨延长操作所需要的时间较长。而目前医院的医疗资源相对有限，患者在拆线后即安排出院，故骨延长过程中的绝大部分操作和护理是患者出院在家自行完成的。精确的骨延长对于该手术的预后具有重要意义，如延长速度过快或没有分次进行，会容易出现成骨延迟，螺母在延长操作中的不均衡也会在多次的延长过程中逐渐累积而出现下肢力线偏斜。这些并发症的出现，将严重影响患者的手术疗效。小儿麻痹后遗症患者绝大多数都来自比较偏远和贫困地地区，频繁地返广州回院复诊难以做到，因此，延续护理的实施成为解决这些问题、保证手术疗效的有效手段。骨延长操作每天进行3～4次，共延长1mm，看似简单，实际操作却并非如此。为了保证近端半环平行移动，我们在患者住院期间开始延长时用记号笔在每个螺母的某个面上做好标记，以免延长时出现混乱。在三根

连接杆上贴胶布做标记，方便患者直观地看到已经延长的长度。但时间长了这些标记会被延长扳手或衣被磨掉，我们会在定期电话随访时提醒患者重新进行标记。为了在延长的整个过程中保持正确的下肢力线，我们交代患者每2周左右用手机或数码相机拍下下肢全长的照片，通过彩信或电子邮件发回，供主管医生了解患者下肢延长的大概情况。每3周左右会提醒患者拍小腿正侧位X 线片，将X 线片快递给主管医生，让医生全面评估下肢延长时有无偏移及延长区内的成骨情况。骨延长操作结束后，嘱患者每3个月拍X 片复查，将复查的X 片子快递寄回，评估延长区内的骨形成情况。并在电话随访中提醒患者留意支架中各螺母是否锁紧，以确保外固定器能保持足够的稳定性。

2.4 外固定针眼日常护理及针道感染的处理外固定器上的克氏针长期裸露在体外，针眼处极易发生感染。因此，如何处理针眼是日常护理的一个重要内容。指导患者每日用无醇安尔碘消毒针眼四次并保持针眼干燥。如下雨淋湿或沐浴后，应尽快擦干并消毒针眼。针眼周围黄褐色的干燥结痂不进行清理去除，它可以保持针道与外界隔绝，避免外环境的细菌进入。但针眼出现红肿、渗液和持续疼痛时，应考虑针道发生感染，这时建议患者用无菌棉签将痂壳彻底清除，以便于感染的针道引流，同时加强局部的清洁消毒。如局部症状无好转或加重，则建议患者到当地医院就诊，必要时予口服抗生素治疗。如果患者难以把握针眼是否存在感染或对感染的严重程度无法评估时，建议其用手机将局部拍照后经彩信发过来，由护士及主管医生进行判断并指导其如何处理。本组患者在延续护理指导下，针眼感染均在早期得以有效控制，没有一例患者出现骨髓炎等严重并发症。

2.5 预防膝、踝关节屈曲挛缩在行胫骨上干骺端截骨延长术患者中，较容易出现膝关节屈曲畸形或踝关节跖屈畸形。这是因为在小腿骨骼延长过程中，其周围的肌腱及其它软组织相对短缩，而小腿三头肌的起点位于股骨髁的后方，止点位于跟骨。因此，相对短缩的肌腱及软组织产生的张力，会导致膝关节屈曲和踝关节的跖屈，这些畸形的出现，将会严重影响患者下肢行走功能。因此，防止膝、踝关节屈曲挛缩是进行延续护理电话随访中需要重点关注的内容。在电话随访中，鼓励患者坚持进行压腿训练，锻炼时必须保持膝关节处于完全伸直位，如用手压膝关节不能达到完全伸直，则建议其用合适重量的沙袋置于膝盖上方，产生一个持续压膝的力量。我们在临床实践中发现，该方法可行有效，它不仅可以矫正刚刚出现的屈膝挛缩，而且还对预防其复发有明显的效果。而预防马蹄足畸形则要求患者在每日行下肢负重锻炼时力求保证全足着地，即前足和足跟应同时触地。这样的负重训练在促进骨痂形成的同时，也有效地预防了足下垂畸形的发生。

2.6 合理的膳食营养及生活方式除了在专业医学方面提供指导外，我们在延续护理过程中还对饮食、生活起居等方面提供指导性建议。使患者充分了解在骨延长期间，大段的成骨过程需要充足的营养给予支持，特别是优质蛋白质、多种微量元素和维生素C等。在饮食方面，我们建议患者摄入的种类要多样化，特别是鱼、肉、蔬菜和水果等。同时，由于这些患者都是年轻人，多习惯在家里长时间上网，随访时也会建议患者多去户外活动，多晒太阳，多运动。

延续护理主要是应用于对慢性疾病的院外护理，我们将这一理念及方法应用于骨科下肢骨延长患者的术后康复护理之中，取得了令人满意的效果。延续护理是将医院护理服务延伸至患者家庭的一种护理服务模式，该理念的实施确保了治疗及护理的连续性，提高了患者自身管理疾病的能力。与传统的医疗护理模式不同的是，患者出院后并不意味着医患关系结束，而是借助各种信息化的手段使两者之间仍然保持着紧密的联系。在延续护理中，护士作为主导者，对患者实施全面、有针对性的健康教育及专业指导。与此同时，患者的即时需求和出现的各种与疾病相关的问题也能得到及时有效的满足和解决。借助延续护理这一平台，护士和患者之间可以无障碍地进行交流和有目的的互动，体现了护理中的人文关怀，也提升了护理工作的整体质量。实践证明，这是可行有效的，值得在更多护理领域进行推广。

［1］ 张志刚，吴其常，林延军，等.保留骨内膜的胫骨截骨延长术［J］.中华骨科杂志，1994，14（10）：597-600.

［2］ 朱通伯，戴魁戎.骨科手术学（下册）［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1998：1729-1731.

［3］ Van Servellen G，Fongwa M，Mockus D'Errico E.Continuity of care and quality care outcomes for people experiencing chronic conditions：A literature review［J］.Nurs Health Sci，2006，8（3）：185-195.

［4］ 刘礼堂，李绍荣.半环槽式外固定器在小腿延长中的临床应用［J］.滨州医学院学报，2004，27（6）：448-449.