左 伟 刘 翔 赵 萍 高 威 张燕敏

腹腔镜诊治新生儿十二指肠梗阻34例临床分析

左 伟 刘 翔 赵 萍 高 威 张燕敏

目的:探讨腹腔镜诊治新生儿十二指肠梗阻（CDO）的疗效，总结经验教训。方法:回顾性分析34例经腹腔镜诊断手术的CDO患儿的临床资料。结果:34例患儿中20例肠旋转不良，1例因术中肠管损伤中转进腹，19例完成腹腔镜Ladd术；环状胰腺10例施行腹腔镜十二指肠侧侧菱形吻合术；4例十二指肠隔膜样狭窄予纵形切开肠壁，切除部分隔膜后横行缝合肠管。手术时间90±23.2min(45~210min)，术后3~5天进食，1例环状胰腺出现吻合口漏，经引流和静脉营养等治疗后痊愈。术后获得随访29例，随访3~18个月，1例肠旋转不良术后2个月出现粘连性肠梗阻，予对症治疗后自愈，所有患儿生长发育正常。结论:腹腔镜诊治CDO具有创伤小、恢复快、切口美观等优点，值得推广，但初期实施要注意避免手术并发症。

腹腔镜 先天性十二指肠梗阻 新生儿

新生儿十二指肠梗阻（CDO）常见病因为肠旋转不良、环状胰腺和十二指肠隔膜样狭窄和闭锁等，往往需要手术探查确定并施行手术治疗。随着腹腔镜技术的推广，腹腔镜诊治CDO逐渐得以广泛开展，现回顾我科2011年10月~2013年3月34例行腹腔镜手术的CDO患儿的临床资料，探讨腹腔镜诊治新生儿十二指肠梗阻（CDO）的疗效，总结经验疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组34例患儿，男26例，女8例，手术患儿日龄2~36d，体重2.1~5.3kg，早产低体重4例，合并肺炎4例，肺出血1例，颅内出血1例，先天性心脏病9例。本组20例肠旋转不良术前均由B超或CT明确诊断，环状胰腺和十二指肠隔膜样狭窄均由腹腔镜探查明确。

1.2 手术方法 患儿入院纠正内环境紊乱后，行腹腔镜手术，明确十二指肠梗阻原因后据此完成手术治疗。

1.2.1 肠旋转不良（Ladd术） 腹腔镜下可见回盲部位于中上腹，异常腹膜索带压迫十二指肠，合并中肠扭转时在肠系膜根部可见扭转肠管。无中肠扭转者，自十二指肠开始游离，松解异常腹膜索带和十二指肠周围韧带，解除梗阻，将回盲部推开以展开肠系膜根部；合并中肠扭转时，自回盲部用两把无损伤抓钳将中肠逆时针复位，之后再松解异常腹膜索带和十二指肠周围韧带，并将小肠置于右侧腹，结肠置于左侧腹，最后将阑尾自脐部trocar孔提出体外切除。

1.2.2 环状胰腺 腹腔镜下游离十二指肠降部即可发现胰头呈环形或钳形包绕十二指肠形成梗阻，近端十二指肠扩张，远端细瘪。充分松解梗阻近远端肠管，在梗阻上方扩张肠管横形切开肠壁约1.5cm，下方纵形切开肠壁，可吸收线分别连续缝合吻合口后壁和前壁，完成十二指肠侧侧菱形吻合。

1.2.3 十二指肠隔膜样狭窄 腹腔镜下可见十二指肠梗阻近端肠管扩张、肥厚，远端肠管细瘪，在其交界处仔细观察可见隔膜部位的纤维环，纵形切开隔膜部位肠管前壁，为避免损伤十二指肠乳头，可只切除部分隔膜，再连续横形缝合肠壁。

2 结果

本组20例肠旋转不良，合并中肠扭转14例，其中7例扭转180°，6例扭转360°，1例扭转720°。1例复位中肠时肠管损伤中转进腹，余19例均完成Ladd术；环状胰腺10例，均顺利完成“十二指肠侧侧菱形吻合术”；十二指肠隔膜样狭窄4例，均在腹腔镜下行“隔膜切除+肠管纵切横缝术”。手术时间90±23.2min(45~210min)，术后3~5d进食，1例环状胰腺出现吻合口漏，经引流和静脉营养等治疗后痊愈。1例肠旋转不良术后2个月出现粘连性梗阻，经保守治疗后痊愈。术后获得随访29例，随访3~18个月，均生长发育正常。

3 讨 论

新生儿十二指肠梗阻（CDO）包括肠旋转不良、环状胰腺和十二指肠隔膜样狭窄和闭锁等，是新生儿常见的消化道畸形，诊治不及时可能造成严重的后果[1]。随着产前诊断技术的提高，使得CDO在孕晚期的检出率逐渐提高，但由于临床症状相似，且B超、CT等仅能对肠旋转不良伴中肠扭转有较高的诊断价值，而对于环状胰腺和十二指肠隔膜样狭窄仍难以鉴别，这就要求对于CDO仍需手术探查明确病因并实施相应的手术治疗。传统的手术对腹腔干扰大，术后恢复相对较慢，腹壁遗留明显的瘢痕，且易出现切口感染、切口疝等切口问题。随着腹腔镜在小儿外科的不断普及，国内外对腹腔镜诊治CDO的报道逐渐增多。1996年Gross E[2]首先报道腹腔镜治疗肠旋转不良，2001年Bax NM等[3]报道腹腔镜下吻合治疗CDO，近年Valusek PA、Kay S等[4~5]也先后报道腹腔镜治疗CDO的经验，国内的耿娜等[6]也有病例报道。

3.1 腹腔镜手术的适应证与传统手术大同小异 ①Ladd术：适用于单纯肠旋转不良和伴发中肠扭转但无肠绞窄征象者。手术要求与传统开腹手术类似，但对于中肠扭转的镜下复位，国内外学者提出不同的经验。Bax NM等[7]由十二指肠顺序牵拉肠管复位，Wu MH等[8]建议由横结肠开始，而耿娜等[6]则提出扭转一周以下时可先游离十二指肠再顺序牵拉肠管复位，当扭转＞2周时由回盲部逆行牵拉肠管复位，笔者体会由回盲部逆行复位较易施行。②十二指肠侧侧吻合术：适用于环状胰腺和十二指肠降部闭锁伴肠壁纤维化。为减少吻合口张力，需充分游离梗阻近远端肠管，如造成梗阻的胰腺组织过宽，甚至要游离至十二指肠水平段，本组中2例环状胰腺患儿造成梗阻的胰腺组织接近1cm，术中均游离至水平段后方能行菱形吻合。③十二指肠纵切横缝术：适用于十二指肠降部隔膜样狭窄和闭锁。

3.2 腹腔镜诊治新生儿CDO的临床体会 新生儿腹腔操作空间相对较小，组织娇嫩，如何完成腹腔镜CDO手术，笔者体会要注意以下几方面：①利用多种方法增加操作空间。术前有效的胃肠减压，留置尿管；术中助手可上提脐部trocar达到牵引腹壁的效果；经腹壁缝牵引线上提右肝叶可更好的暴露十二指肠。②轻柔操作、避免副损伤。③镜下吻合对位准确。镜下吻合采用5-0可吸收缝线连续单层缝合，可减少镜下打结次数，缩短手术时间，且可吸收线缝合能减轻术后瘢痕增生，降低吻合口狭窄的风险。

总之，随着腹腔镜技术在儿外科的深入发展，腹腔镜诊治CDO体现出一定的优势，虽然在初期可能会有一定的难度，但随着技术的不断提高，值得在临床推广。

1 夏慧敏.新生儿外科常见病的诊治现状及展望[J].中华小儿外科杂志,2008,29(12):705～706.

2 Gross E，Chen MK，Lobe TE，Laparoscopic evaluation and treatment of intestinal malrotation in infants [J].Surg Laparosc Endosc,1996,6(1):73～75.

3 Bax NM，Ure BM，van der Zee DC，et al．Laparoscopic duodenostomy for duodenal atresia．Surg Endosc，2001，15(2):217．

4 Valusek PA，Spilde TL，Tsao KJ，et al．Laparoscopic duodenal atresia repair using surgical U－clips:a novel technique．Surg Endosc，2007，21(6):1023～1024．

5 Kay S，Yoder S，Rothenberg S．Laparoscopic duodenostomy in the neonate[J].Pediatr Surg，2009，44(5): 906～908．

6 耿娜，李索林，李英超,等.腹腔镜诊治新生儿先天性十二指肠梗阻[J].实用儿科临床杂志,2011,26(11): 833～835.

7 Bax NM,Van der Zee DC.Laparoscopic treatment of intestinal malrotation in children.Surg Endosc, 1998,12:1314～1316.

8 Wu MH,Hsu WM,Lin WH,et al.Laparoscopic Ladd's procedure for intestinal malrotation:report of three cases[J].Formos Med Assoc,2002,101:152～155.

Clinical analysis of laparoscopic diagnosis and treatment of neonatal duodenal obstruction of 34 cases

Anhui Provincial Children's Hospital,Hefei 230051,Anhui
ZUO Wei,LIU Xiang,ZHAO Ping,et al

Objective:To evaluate the curative effect of laparoscopic approach for the diagnosis and treatment of neonates with congenital duodenal obstruction(CDO)and to summarize the experience and lessons.Methods:The clinical data of 34 cases with CDO who underwent laparoscopic surgery were analyzed retrospectively from October 2011 to March 2013.Under the laparoscopic vision,the cause of CDO was explored and the CDO was treated proportionally according to corresponding pathological types.Results:20 cases with intestinal malrotation underwent laparoscopic Ladd's procedure except for 1 case with intraoperative bowel injury who was changed to laparotomy.A diamond-shaped side-to-side laparoscopic duodenoduodenal anastomosis was completed in 10 cases of annular pancreas.4 cases with duodenal diaphragmatic stenosis underwent a partial excision of the diaphragma after vertical incision of the anterior part in the duodenum followed by a transverse suture.The average operative time was 90± 23.2min(45~210min).The patients started oral intake in 3~5 days after the surgery.1 case of annular pancreas occurred anastomotic leak,who was cured by drainage and parenteral nutrition.29 cases were followed up for 3~18 months after operation.1 case of intestinal malrotation with symptom of ileus after surgery in 2 months was cured by symptomatic treatment.All children had normal growth and development.Conclusions:Laparoscopic operation has advantages of minimally invasive approach,quicker recovery and a better appearance for the diagnosis and treatment of neonates with CDO.Therefore,it can be applied widely.The initial implementation should be taken to avoid operation complications.

Laparoscopy;Congenital duodenal obstruction;Neonate /(编审：羊乐霞)

R574.51

A

1671－8054(2014)01-0038-02

安徽省立儿童医院新生儿外科 合肥 230051

2013-11-16收稿，2013-12-25修回