徐勇杰，李国毅，毛金尉，梁晓勇，贾旭明，赵学义

夫妻间肾移植效果分析及其伦理问题探讨

徐勇杰，李国毅，毛金尉，梁晓勇，贾旭明，赵学义

目的探讨夫妻间肾移植术临床应用可行性。方法10例夫妻间供肾术前全部进入伦理审批准备过程。供肾均采用全麻；妻子供肾6例，丈夫供肾4例；患者术前HLA配型>3位点匹配，群体反应性抗体(PRA)<20%；血型A-A 6例，B-B 2例，O-A或B 2例。根据螺旋CT血管成像或肾动脉造影结果，1例因左肾肾动脉有分支，切取右肾，其余9例均切取左肾。术后免疫抑制方案术中MP 1.0 g，术后第1、2天MP 0.5 g，术后第3天环孢霉素A (CsA)6.0 mg/(kg·d)，霉酚酸酯(MMF)2.0/d，泼尼松30 mg/d，随访CsA根据谷值浓度调整，6个月时MMF 2.0/d， 10 mg/d。结果全部供体顺利度过围术期，术后8～10 d出院，随访观察6个月以上未发现高血压，肾功能正常，能参加正常工作。全部受体均得到随访，10例移植肾在开放血管后1 min内出尿，其中1例妻子供肾受体术后发生加速性排斥反应(AAR)，经应用OKT3 10 d控制排斥,受体患者复查至2010-01移植肾功能正常。结论夫妻间肾移植伦理反对和心理拒绝少，治疗效果满意。

肾移植；夫妻；排斥反应；伦理

现今全世界等待肾移植的人数在不断增加，供体短缺已成为影响肾移植的一个突出问题。供体短缺，涉及到法律问题、宗教问题、伦理问题，并且因各国国情不同，各自所采取的方法也不同。夫妻间供肾移植作为家庭自救的手段已成为解决肾源短缺的一个尝试。截止2010-01, 我院共施行夫妻间肾移植10例,取得较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2001-08至2010-01我院10例夫妻肾移植资料。夫妻间供肾术前全部进入伦理审批准备过程，均为夫妻自愿。供者均采用全麻；妻子供肾6例，丈夫供肾4例 ，年龄38～54岁。受者年龄36～58岁。10例均有子女。术前人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)>3位点匹配，群体反应性抗体 (penel reactive antibody PRA) <20%；血型A-A 6例、B-B 2例、O-A或B 各1例； 肾血管检查(螺旋CT血管成像6例，肾动脉造影4例)； 1例因左肾肾动脉有分支，切取右肾，其余9例均切取左肾。

1.2 手术方法 采取腰腹部切口取肾，先游离肾周组织及肾血管，切断输尿管，处理肾蒂，立即用HC-A液灌注肾脏，并进行修剪；3例选择受体髂内动脉吻合，7例选择髂外动脉吻合；供肾冷缺血时间30～90 s；热缺血时间平均3 min；输尿管全部采用隧道抗反流吻合法。

1.3 术后免疫抑制方案 术中Methylprednisolone(MP)1.0 g，术后第1、2天MP 0.5 g，术后第3天CsA 6.0 mg/(kg·d)，Mycophemolate Mofeil(MMF)2.0/d，泼尼松30 mg/d，随访CsA根据谷值浓度调整，6个月时MMF 2.0/d，泼尼松10 mg/d。1例妻子供肾加速性排斥反应(accelerated acute rejection，AAR)术后第3天Fk506 0.05 mg/kg，MMF 2.0/d，30 mg/d，(OKT3 monoclonalantibody) OKT3单克隆抗体5 mg/d，辅助血液滤过治疗。第13天免疫抑制方案：停用OKT3单克隆抗体5 mg/d，继续普乐可复0.1 mg/(kg·d)，MMF 2.0 g/d，泼尼松30 mg/d，维持观察，辅助透析。

2 结 果

全部供者顺利度过围术期，术后8～10 d出院，随访观察6个月以上未发现手术并发症，肾功能正常，能参加正常工作，对生活质量无明显影响。 10例移植肾在开放血管后1 min内出尿，移植肾功能恢复较快，术后当天平均尿量11 150 ml。受者中1例妻子供肾术后次日尿量急剧减少，直至少于100 ml/h，确诊发生加急性排斥反应，经应用OKT3单克隆抗体10 d控制排斥，普乐可复、骁悉、泼尼松维持治疗，34 d后肾功能恢复。余9例肌酐均降至正常，降至正常水平平均时间为4 d (2～9 d)。 全部受者均得到随访1～3年。1年人及移植肾存活率分别为100%和100%。1例受体第2年肌酐增高至260 μmol/L，9例受体移植肾功能均良好。

3 讨 论

现今全世界等待肾移植的人数在不断增加，供体短缺已成为影响肾移植的一个突出问题。在我国需进行器官移植的患者不断上升的背后，是器官资源的严重短缺。有数据表明，我国每年等待器官移植的患者约150万，其中仅有不到1%的患者能够获得器官移植的机会[1]。

非亲属活体供肾的效果类似于HLA配型完全相同的尸体供肾，其移植肾5年存活率为75%，半寿期为15年。亲属活体肾移植对供者生活质量和心理无明显不良影响,可明显提高受者生活质量[2]。夫妻关系是一种直接依赖的关系，心理上容易接受和理解。子辈与父辈作为肾移植供者相比，高龄供肾对移植肾长期存活具有一定的影响[3]，父辈供肾伦理接受最容易，但往往因年龄或健康因素影响移植远期效果或不能实施供肾。子辈因有相对独立的家庭关系及复杂的社会关系，伦理接受较差。非血缘的夫妻间供肾肾移植在无其他合适供体选择时可作为考虑，其优势在于真正实现了“家庭内自救”。活体器官捐献与获取面临诸多法律和伦理问题，比如供体知情同意与捐献意愿、供受者双方风险和利益评估、经济利益导向评判，以及器官供需商业化防范等[4]。而夫妻间供肾移植因面对的矛盾在单一家庭内部，问题简单化，更容易被伦理、法律、医疗人员所接受。

夫妻之间尽管没有血缘关系,但实际上夫妻供肾的手术效果好于无关活体供肾，接近有血缘关系亲属活体肾移植。Sydney等[5]初步证实，夫妻间供肾移植与血缘关系供肾移植具有相同效果。Roozbeh等[6]报道了该中心的61对夫妻间肾移植，3年生存率高达93%，高于同期亲属肾移植组，提示夫妻间肾移植的安全可行性。Gorgulu等[7]统计了1973-2008年配偶间肾移植结论：38例妻子供肾，1年人/肾成活率100%～96%。5年人肾成活率90%～80%，21例丈夫供肾1年人/肾成活率100%～100%。5年人肾成活率100%～100%。急性排异33%，肾功延迟10%，感染5%。与本组比较，丈夫供肾要好于妻子供肾，可能与妻子有生育史相关。肾移植术前输血、妊娠和肾移植等均可对移植物致敏，产生抗HLA 抗体。此抗体如属于抗供者特异性抗体，可对移植肾产生不可逆的超急性排斥反应。本组一例PRA阴性，但发生排斥反应亦可能与透析过程多次输血产生抗HLA 抗体有关。

笔者总结，配偶间供肾主要优点为：(1)配偶动机强烈，超过父母给子女供肾动机，10例配偶均为自愿提出捐肾申请，其原因是夫妻间感情及中国传统家庭观念为主要因素，其次家庭经济因素，由于活体供体可择期手术，大大缩短了供体等待时间，无论从经济上还是对患者改善生活质量和减轻家庭负担都有明显优势；(2)就供者个人利益而言，配偶可能比直系血亲获益要大，表现在精神压力、家庭压力、经济补偿压力轻或无；(3)可能完全摆脱透析；(4)术后夫妻间感情进一步加深，配偶供肾较同胞供肾更少引起受者精神方面的问题；(5)在伦理审批过程上，因基本面对的矛盾在单一家庭内部，问题简单化，更容易被伦理、法律、医疗人员所接受。

夫妻间捐献与移植应对其婚姻事实和现状进行详细了解，避免“娶老婆取肾”事件发生。婚姻关系在社会学上是一种契约性亲属关系，关系好时是最稳定的一种，关系不好时也是最脆弱的一种。为避免离婚后一方向另一方“讨回肾脏”的事件发生，尽量避免“问题”婚姻间的捐献和移植

[1] 范 让，施卫星.浅谈器官移植资源分配的公平、公正、公开原则[J]. 中国医学伦理学，2008，21( 2) : 28-29.

[2] 郑鳕洋，韩 澍，王立明，等.单中心亲属活体肾移植供受者生活质量调查[J].第二军医大学学报，2012，33(3) : 54-59.

[3] 贾保祥，苏建荣，林 俊，等.亲属肾移植父母供肾对移植肾功能的影[J].临床和实验医学杂志，2012，11(14) : 1095-1097.

[4] 韩扬扬，严 谨. 有关亲属活体肾移植的几个问题的思考[J]. 中国医学伦理学，2008，21 ( 2) : 26-27.

[5] Roozbeh J, Razmkon A, Salahi H,etal. Comparison of spousal with other donor groups: study of a single center [J]. Transplant Proc,2006, 38(2): 562-563.

[6] Sydney T, Sing L L, Chi Y I,etal. Spousal renal donor transplantation in Chinese subjects a 10-year experience from a single centre [J]. Nephrol Dial Transplant, 2004, 19(1): 203-206.

[7] Gorgulu N, Caliskan Y, Yelken B,etal. Outcomes of renal transplants from spousal donors: 25 years of experience at our center [J]. Int J Artif Organs, 2010, 33(1): 40-44.

(2013-06-12收稿 2013-07-23修回)

(责任编辑 武建虎)

Clinicalanalysisofrenaltransplantationbetweenhusbandandwife

XU Yongjie, LI Guoyi, LI Deqian, LIANG Xiaoyong, MAO Jingwei, JIA Xuming, and ZHAO Xueyi．
Department of Urology，Shanxi Province Corps Hospital，Chinese People’s Armed Police Forces, Taiyuan 030006，China

ObjectiveTo study the clinical feasibility of renal transplantation between spouses.MethodsTen cases of couples for kidney patients entered the ethics approval process for the preparation of donor kidney using general anesthesia; wife of donor kidney in 3 cases, the husband for kidney 7 cases; patients with preoperative HLA matching >3 locus matches, panel reactive antibody (PRA) <20%; A-A blood group in 6 cases, B-B 2 cases, O-A or B in 2 cases; according to the renal vascular examination (spiral CT angiography or renal artery angiography) results, in 1 patient with left renal artery branches, the right kidney was cut, in the other 9 patients the left kidneys were cut. Postoperative immunosuppressive regimen included MP1.0 g, MP0.5 g, after the first two days, after third days of cyclosporin A (CsA) 6.0 mg/(kg·d) (MMF) 2.0/d, mycophenolate mofetil 30 mg/d, CsA followed and adjusted according to the valley value of concentration, on six months MMF2.0/d, 10 mg/d.ResultsAll donors passed through operation, after 8-10 days discharged, followed up for more than 6 months. Not hypertension was found, renal function was normal. They could participate in normal work. All recipients were followed up. In 10 cases of renal transplantation, one min after opening of vessels, there bleeding in urine, including 1 case of wife donor renal receptor after accelerated rejection (AAR), to whem application of OKT3 10 d controlled the rejection. The receptor patients presented normal graft function by re-examinations till to January 2010.ConclusionsRenal transplantation between husband and wife has few ethics opposal and psychological denial, and satisfactory therapeutic effect.

renal transplantation; the couple；accelerated rejection; ethics

徐勇杰，在职研究生，副主任医师,E-mail：xuyjys@163.com

030006太原，武警山西总队医院泌尿外科

毛金尉，E-mail: spiritmjw@163.com

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