贾 肜，王建功，张建峰，刘 辉，丁生权

困难气道误吸处理1例

贾 肜，王建功，张建峰，刘 辉，丁生权

困难气道；麻醉；反流；误吸；喉罩

误吸指由于患者咽喉反射迟钝或消失,食物或胃内容物进入气道,造成气道阻塞或吸入性肺炎(Mendelson 综合征)。麻醉下反流较呕吐更常见,因为是一种“无声”的动作,不易被发现,常见于麻醉诱导和苏醒期以及牵拉腹腔脏器时。出现反流和误吸后可出现缺氧、发绀、喉痉挛、支气管痉挛、肺水肿、心脏骤停、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等更为严重的并发症，甚至死亡。我科于2013-02-24救治一例困难气道误吸，疗效较好。

1 病例报告

1.1 一般资料 患者男，52岁，因胆囊结石伴胆囊炎拟在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术。患者既往体健，有吸烟史30年，否认药物过敏史、手术史及家族遗传史，无心血管及呼吸系统疾病，无颈椎及骨关节疾病，有鼾症史10年。查体：一般状况良好，神志清楚，血压140/80 mmHg，心率76次/min，呼吸20次/min，体温36.5℃。颜面无畸形，下颌稍小，张口两指半，舌体较大，Mallampati气道分级评定为Ⅲ级，牙完整，颈软，气管居中。心肺听诊无异常。辅助检查：血、尿常规正常，肝、肾功能正常；心电图提示，ST段轻度异常，胸部X线片示双肺纹理增多。

1.2 方法 术前禁饮食12 h。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑4 mg，芬太尼0.2 mg，丙泊酚100 mg，维库溴胺8 mg，面罩加压去氮给氧，面罩加压去氮给氧过程中患者舌后坠，气道阻力较大，追加维库溴胺4 mg，丙泊酚40 mg后通气阻力减小，胸廓起伏改善，2 min后拟经口明视气管插管。仅可见会厌尖部边缘，遂更换困难插管McCoy喉镜片插管，助手协助压迫环甲软骨仍然不能显露会厌，立即退出喉镜，吸引口腔内分泌物后面罩加压给氧，血氧饱和度降至90%，并有继续下降趋势；再次用McCoy喉镜片插管，仍然不能显露会厌，且口腔分泌物增加，并局部受损，少量出血，立即退出喉镜，面罩加压给氧时气道阻力已明显增加，出现通气不足，立即给予地塞米松10 mg，分泌物吸引后放弃气管插管，紧急放置传统型喉罩(laryngeal mask airway, LMA)通气。当时尚无Proseal喉罩及改进后Fastrach专用插管型喉罩(intubation laryngeal mask airway，ILMA)。插入喉罩调整后，密封尚可，连接麻醉机进行机械通气，术中无通气困难，术毕拔除喉罩，血氧饱和度95%，听诊双肺呼吸音较术前粗糙，余未见异常，安返病房。

1.3 术后恢复情况 术毕当日患者病情稳定，术后第2天自诉胸闷、气短、呼吸费力，血压145/90 mmHg，心率102次/min，血氧饱和度波动在88%～92%，呼吸20～30次/ min，听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。急查床旁胸片示：双肺纹理增多，双侧肋隔角浅钝，复查胸部CT示：双肺下叶后基底段可见絮状渗出性病变，密度不均匀，边界不清晰，考虑少量胸腔积液、肺部渗出性病变。查血常规：白细胞20.3×109/L，中性95.31%，考虑吸入性肺炎、肺部感染。给予解除气管痉挛、抗感染、雾化吸入、纤维支气管镜下行支气管和肺灌洗，1周后患者X线胸片示：双肺纹理清晰，未见炎性浸润。10 d后患者痊愈出院。

2 讨 论

麻醉下发生反流、误吸的后果严重，胃内容物的误吸能造成急性呼吸道梗阻和肺损伤，继发急性肺损伤甚至ARDS，后果严重者可危及生命。在临床麻醉工作中要充分认识反流、误吸发生的可能性，积极做好预防工作，采取有效的预防措施降低反流、误吸的发生率，对医疗安全和促进患者康复有着极为重要的作用。

本例麻醉总结存在以下问题：(1)患者体胖、头大、颈短、舌体较大、气道评级Ⅲ级、有鼾症史，属困难气道，术前准备工作不够充分。(2)麻醉诱导过程中气道阻力较大，提示患者会厌可能较大同时舌后缀堵塞气道，球囊加压给氧时辅助通气量过大，存在一定量的气体进入胃内，造成胃内容物反流的可能性增加。(3)第一次插管未能成功，在手控通气听诊时双肺未能有效通气，胃内压力增加，此时已造成胃内容物反流进入口腔，本例患者术前未留置胃管行胃肠减压，加之术中人工气腹使膈肌上抬，压迫胃肠道，致使胃内压力进一步升高，反流风险持续存在。(4)本例体重88 kg，所使用喉罩为二代5号喉罩(适用于70～100 kg体重)，但由于患者声门高、会厌显露不充分，可能存在解剖结构的变异，从而引起喉罩封闭不全，存在反流的细小间隙。(5)患者术后双肺呼吸音略粗，提示有肺损伤的可能，但未予重视，至术后第2天患者出现胸闷、气短、呼吸费力等症状时才进行干预。

反流、误吸所引起的肺损伤程度主要由吸入气道内的胃内容物的性质、容量、相应的对症处理措施等因素决定。误吸后的早期诊断和治疗是关键，本例患者术毕当时无明显发绀，双肺呼吸音略粗，X线胸片也在术后第2天才出现明显变化，这也正是ALI的早期三无特点。

本例患者由于出现症状后积极治疗取得了良好的治疗效果，但反流、误吸的危害性极高，临床中应引以为戒。总结主要的预防和治疗措施有：(1)充分禁饮食，尽量减少胃内容物存留量。择期手术，成人应禁食6～8 h,小儿禁食4～6 h。(2)对诱导期容易发生误吸、反流的患者应术前或术中应用甲氧氯普胺10～20 mg,静脉注射。术前晚口服或术前1 h肌肉注射西咪替丁0.4 mg,或雷尼替丁300 mg,或法莫替丁40 mg等药物。(3)留置胃管、持续吸引,诱导前尽量将胃内容物吸尽，手术中尽量减轻或消除内脏牵拉反应:应用抗胆碱药物,局麻药腹腔神经丛封闭等。(4)术后一旦考虑有反流、误吸的可能，尽快进行肺灌洗。

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(2013-07-30收稿 2013-10-19修回)

(责任编辑 郭 青)

贾 肜，本科学历，主治医师，E-mail：tom900@sina.com

750001，武警宁夏总队医院麻醉科

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