邬春虎，宋登峰，张笑峰，陈长松，章卓铭

分期治疗膝关节多发伤22例

邬春虎，宋登峰，张笑峰，陈长松，章卓铭

多发损伤；膝关节；韧带；分期治疗

膝关节多发损伤常由于严重外伤引起，且多伴有骨折、韧带或血管、神经损伤等[1]，如治疗不当，将导致膝关节功能障碍及相关并发症。正确处理其损伤, 选择和把握手术时机，减少膝关节功能损害至关重要。我院于2010-10至2012-10收治22例膝关节多发伤患者，采取分期治疗，效果满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 22例中，男15例，女7例，年龄18～65岁，平均42岁。损伤原因：交通事故伤8例，高处坠落伤6例，重物砸伤5例，训练伤3例。损伤情况：闭合性损伤17例，开放性损伤5例。损伤部位：前交叉韧带损伤伴半月板及侧副韧带损伤6例；胫骨平台骨折伴半月板及侧副韧带损伤5例；胫骨平台外侧髁骨折伴腓总神经损伤2例；漂浮膝2例，其中1例伴有腘动脉损伤；股骨髁粉碎性骨折伴有侧副韧带、半月板损伤1例；胫骨平台粉碎性骨折，伴前后交叉韧带及侧副韧带损伤3例；膝关节脱位伴多韧带损伤3例。主要症状为患膝疼痛、肿胀明显或有出血、活动受限。

1.2 术前处理 常规检查患肢有无血管损伤，同时检查足踝部活动及感觉情况。当足背动脉搏动减弱或者消失，皮肤颜色发暗，皮温降低时，应高度怀疑动脉损伤，立即行Doppler检查或CTA检查；有手术探查指征者须急诊行探查术。对闭合损伤排除腘血管损伤者，常规行膝部MRI检查，并以支具或石膏托固定、冰袋冷敷；骨折严重者，予跟骨牵引制动，1～2周内行手术治疗。

1.3 手术方法

1.3.1 急诊和Ⅰ期手术 对开放损伤患者急诊行膝关节清创，骨折、血管、神经、韧带探查。术中彻底清创，大量生理盐水反复冲洗，去除关节腔内所有失活挫灭组织及污染物。对于开放骨折者，先行跨膝关节外固定支架固定，怀疑血管神经损伤即予探查修复；对于闭合膝关节骨折伴有韧带及半月板损伤患者，笔者依据Browner[2]提出的胫骨平台或股骨髁骨折治疗原则,结合骨折类型和软组织损伤情况，选择合适钢板内固定。骨折固定后，有侧副韧带损伤者无论是开放或闭合性损伤均同时给予修复。

1.3.2 Ⅱ期手术 针对侧副韧带损伤伴前后交叉韧带断裂或者半月板损伤者，可在Ⅰ期术后2～3个月，待膝关节屈曲>90°，存在前后方不稳时进行Ⅱ期前后交叉韧带修复重建，同时行半月板成形术。膝部开放骨折伴有血管、神经、韧带损伤者，行临时外固定支架固定1～2周，如开放伤口无明显红肿，局部无明显感染征象，可拆除外固定支架，改为坚强内固定治疗，2～3个月后再行关节镜探查及韧带修复或重建。

1.4 术后处理 术后行石膏托外固定,针对不同损伤类型给予抗感染、抗凝、活血消肿等治疗，3 周后去除石膏托行功能锻炼, 定期复查X线片。对于侧副韧带损伤患者，术后长腿石膏分别固定于膝关节屈曲20°位，术后当日即行股四头肌等长收缩锻炼，3～4 周后拆除石膏进行关节不负重屈曲锻炼。Ⅱ期术后患肢支具固定于膝关节屈曲0°～20°位，术后当日即行股四头肌功能锻炼及踝泵运动及气压治疗，3 周后在支具保护下行伸膝功能锻炼，6～8 周去除支具戴弹力护膝扶拐行走，12周后完全负重行走，6个月内禁止患肢剧烈活动及过度负重。

1.5 结果 随访12～34个月，1例血管损伤患者术后出现部分肌肉坏死、功能障碍，1例腓总神经损伤术后恢复差，其余骨折全部愈合，韧带修复后功能恢复良好。根据HSS膝关节功能评分，优13例，良6例，差3例，优良率86.36%。

2 讨 论

2.1 早期处理

2.1.1 重视血管、神经损伤 非常重要。笔者认为，足背动脉搏动可以触及时，不能盲目认定无血管损伤，因为血管挫伤有时存在部分通畅，以及交通支供血，均会出现动脉搏动。临床上应密切观察，行Doppler检查或CT血管造影术，避免出现严重后果。对于开放性膝关节损伤或脱位合并血管损伤的患者，早期对骨折进行固定, 是恢复肢体血液循环，挽救肢体的关键。因此, 外固定支架极适合应用于急诊处理伴有神经血管损伤的严重开放性骨折患者[3]。根据开放伤口愈合情况，1～2周后将外固定改为内固定治疗。

坐骨神经在腘窝部分为胫神经与腓总神经，多发损伤或关节脱位时会引起腓总神经损伤，而胫神经损伤较少见[4]。受伤时的胫骨移位引起牵拉性损伤，如及早复位，可以减少腓总神经的牵拉，促进其自愈。

2.1.2 早期修复韧带 膝关节多发韧带损伤急性期(伤后2～3周内)进行修复重建对恢复膝关节功能明显优于延期手术[5]。关节囊和侧副韧带是关节外主要的静力稳定结构，忽视对其损伤的处理是导致关节内韧带修复重建失败的重要原因[6]。手术修复侧副韧带可以尽早去除外固定，防止关节粘连、纤维化及僵直，有利于关节稳定性的建立和尽早进行其他重要韧带的治疗。因此，多韧带损伤一期最好进行关节外部分韧带修复，关节内交叉韧带选择二期重建有利于关节其他组织的自行修复，预防关节强直[7]。

2.2 二期处理 手术时机选择对前后交叉韧带损伤重建的效果影响很大，多数学者认为前后交叉韧带断裂应早期确诊、尽早治疗及全面修复。一般认为，在膝关节前交叉韧带断裂后早期行关节镜下修复，这时关节内未继发病变，关节内纤维性粘连的概率小，疗效好。然而也有学者认为，膝关节多发损伤者，行骨折内固定、半月板修复、交叉韧带及侧副韧带、后内外侧结构同时一期重建等处理虽可加强膝关节稳定性，避免因膝关节不稳导致的重建后韧带松弛，但术后膝关节粘连的概率较高，关节纤维化重且有关节内滑膜炎发生，严重影响关节功能[8，9]。从笔者治疗情况看，一期术后2～3个月内接受交叉韧带重建的疗效满意，此时患者膝关节内半月板和关节软骨继发病损尚不明显，关节外其他组织的自行修复趋于稳定。总之，手术时机应结合患者受伤后的具体情况、伤肢血供、是否有膝关节合并损伤等因素综合考虑。

2.3 康复训练 无论是开放损伤还是闭合损伤，是急性还是慢性，在行多发损伤修复与重建之前要求关节活动度>90°为好[10]，这样才能保证术后康复计划的顺利实施。韧带重建术后次日即可进行肌肉等长收缩训练，以便消除关节肿胀；术后第2周开始关节活动度训练，4周结束时膝关节屈曲应达到90°，6周时应达到120°。对关节活动明显受限的患者，随访时要及时进行手法松解或关节镜下松解，帮助其完成康复计划，更好恢复关节活动功能。

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(2013-07-16收稿 2013-09-25修回)

(责任编辑 尤伟杰)

邬春虎，本科学历，主任医师，E-mail: wchzjhzyy6@163.com

310051，武警浙江总队杭州医院骨科

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