郝立波，陈继营，王海生，李格当

髋臼骨折后全髋关节置换效果分析

郝立波1，陈继营1，王海生2，李格当3

目的总结分析髋臼骨折后全髋关节置换的特点及效果,为治疗提供依据。方法选取全髋关节置换方法治疗的髋臼骨折58例患者的临床资料进行回顾性分析。结果58例(59髋)中，行切开复位内固定(open reduction and intemal fixation，ORIF)治疗46例(79%),非ORIF固定7例(12%)，非手术治疗5例(9%)；关节置换术前术中检查确定存在感染者共13例，均为ORIF病例，占28%，均行清创骨水泥占位器置入，二期翻修。其余病例行一期关节置换。平均随访45个月(20～58个月)，Harris评分由平均术前的48.2分提高到87.3分，并发症6例，髋关节脱位3例(5.2%)，经手法复位石膏固定治愈；深部感染2例(3.4%)，经二期翻修治愈。结论关节置换可获得良好效果，但应注意排除术前存在感染，并注意预防术后并发症。

髋臼骨折；人工关节置换；髋

髋臼骨折是较为严重的髋关节损伤，直接危及髋关节的功能。尽管目前切开复位内固定的手术方式仍是早期髋臼骨折治疗的“金标准”，但髋臼骨折及内固定术后发生的严重并发症，如骨折不愈合、骨折畸形愈合、创伤性关节炎、股骨头缺血性坏死、股骨头脱位等屡见不鲜。这些并发症会导致髋关节疼痛和功能障碍，影响生活质量和工作能力。对这些并发症，全髋关节置换可以有效避免[1-5]。全髋关节置换术作为治疗髋臼骨折的重要手段，其手术技术及治疗效果越来越受到重视，但是与其他髋关节置换的适应证相比，相关的文献报道仍然较少，仍需要大宗病例的回顾研究。

本研究旨在总结髋臼骨折后全髋关节置换的手术技巧，并对其效果进行评价，目的是明确适应证，预防并发症，提高手术疗效，为治疗提供经验。

1 资料与方法

1.1 资料 收集我院关节外科在2008-09至2010-10间采用全髋关节置换方法治疗髋臼骨折后的病例。入选要求；(1)髋臼骨折当时未行手术治疗，后因髋关节问题而行关节置换术的病例；(2)髋臼骨折后行手术治疗，后因髋关节问题而行关节置换术的病例；(3)髋臼骨折后行手术治疗，拟行髋关节置换术时发现关节感染，行清创和置入骨水泥占位器后，二期行髋关节置换的病例。

1.2 方法 回顾性分析患者的一般情况，骨折分型及治疗方法，关节置换原因及关节置换一般情况、随访评分、并发症发生情况及X线评估结果。

1.2.1 骨折类型 按照AAOS标准分类,分为简单类型及复合类型，ORIF组和非ORIF组。对两组进行比较。

1.2.2 分析关节置换的原因 分析行关节置换的一般情况和原因。如怀疑有感染，采用术前红细胞沉降率、CRP、穿刺抽液培养等明确诊断；如仍不能明确感染诊断，术中行冷冻切片检查。

髋臼骨折术后感染的诊断标准：(1)术前常规检查如果红细胞沉降率、CRP明显升高则为怀疑感染病例；(2)术前所有病例常规行关节穿刺抽液培养，培养结果为阳性者诊断为感染；(3)符合第一条且培养为阴性的病例，术中行冷冻切片检查，每高倍视野白细胞超过10个诊断为感染。

1.2.3 髋臼假体选择 根据骨缺损情况决定，如果能够采用非水泥髋臼重建，则尽量采用非水泥臼。如不能用非水泥臼重建则选择复杂的重建方法，如植骨加强环重建。

1.2.4 随访 术后1、3、6个月，1年及以后每年随访，随访时拍骨盆正位像，患髋正侧位像，进行Harris评分。

1.2.5 并发症 根据病历和术后随访结果确定患者是否发生并发症并进行分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS15.0统计软件，计数资料采用绝对数和构成比的形式表示。

2 结 果

2.1 一般情况 共58例(59髋)，其中男39例(40髋)，占67%，女19例(19髋)，占33%；右髋关节28例(29髋)，占48%，左髋关节30例(30髋)，占52%。

2.2 骨折类型及治疗情况 髋臼骨折后早期行ORIF固定46例(47髋)(79%)，非ORIF固定7例(12%)，非手术治疗5例(9%)。简单类型中的单纯后壁骨折最为常见,占总数的44%(25例),非ORIF 5例，ORIF 20例；复合类型中后壁伴后柱骨折和横行伴后柱骨折相对较为常见，分别占总数的15%和13%，均行ORIF。

2.3 关节置换情况 髋臼骨折时平均43岁(20～78岁)，行全髋关节置换时平均46岁(23～80岁), 髋臼骨折时至行全髋关节置换时间间隔平均为34个月(2～204个月)。行全髋关节置换原因：(1)感染13例(22%)，全部二期翻修；(2)创伤性关节炎49例(67%)；(3)股骨头坏死6例(11%)。髋臼假体的部件组成：TOP(Link) 11例，Betacup(Link) 29例，Pinnacle(Depuy)14例 及REF(Link)3例，2例采用植骨加强环重建。

2.4 随访评分 全部患者术后严格随访45个月(20～58个月)。利用Harris评分对髋关节进行功能评价，术前Harris评分平均48.2分，末次随访Harris评分平均87.3分。

2.5 并发症 共6例发生并发症，其中髋关节脱位3例(5.2%)，诊断明确后行髋人字石膏固定4～6周后治愈；深部感染2例(3.4%)，经清创占位器置入后行二次翻修治愈；表浅感染1例给予抗生素治疗后治愈；本组病例中未出现神经牵拉伤病例。

2.6 X线评估结果 至最后一次随访为止，X线片未发现假体松动及其他并发症，远期结果尚待观察。

3 讨 论

髋臼骨折早期通常行切开复位内固定治疗，术后如出现感染、骨缺损、股骨头坏死、畸形愈合及骨关节炎等需行全髋关节置换。但是，由于髋臼骨折术后会存在感染、骨缺损、存在内固定物及瘢痕形成等，会增加全髋关节置换手术的难度，影响术后功能和髋臼假体的在位率[6，7]。

3.1 髋臼骨折术后感染及其处理 对于髋关节置换术来说，除外髋臼骨折术后的感染诊断至关重要，如果未能排除感染而将假体置入，会导致灾难性结果。髋臼骨折术后发生感染的比例并不低，本组共有13例存在感染，比例高达22%，对此应高度重视。以下情况应高度怀疑有感染存在：(1)髋关节持续疼痛不缓解，且进行性加重；(2)股骨头或髋臼骨质快速破坏，尤其是关节间隙消失；(3)红细胞沉降率和CRP升高，两者结合可增加诊断的准确性；(4)关节穿刺抽液培养，可明确诊断，确定病原菌。对可疑患者应常规进行术中冷冻切片，该方法是除外感染的最后一道防线，具有较高的特异性和阴性预测值，是判定髋臼骨折术后深部感染最直接的证据。对于高度怀疑感染的病例应放弃髋关节置换术，选择占位器置入，二期翻修[7，9]。

3.2 骨缺损的处理 髋臼骨性结构的重建和髋臼假体的正确放置是髋臼骨折术后患者全髋置换手术成功的关键，而骨折本身、骨折内固定手术等因素常会导致严重的骨缺损，导致髋臼重建和安放假体困难。术前计划中必须对骨缺损进行详细的评估，可采用CT平扫及三维重建。本组中，按AAOS髋臼缺损分型：节段型14例，腔隙型2例，混合型4例。严重的结构性缺损有两种情况特别值得注意：一是后壁的缺损不能有效地支撑非水泥髋臼时，使用加强环并结合异体骨移植；二是结构性缺损不能维持髋臼的半圆稳定性时，应使用钛网并结合异体骨移植。本组2例需要植骨加强环重建[9，10]。

3.3 内固定取出的处理 随着内固定材料的发展，内固定的组织相容性大大提高，尽管如此，内固定材料存留体内可能会与假体相互作用产生电解反应；而取出内固定物则会造成广泛的软组织剥离，增加出血量，并且易损伤坐骨神经，甚至有再骨折的风险。因此，应权衡利弊决定是否取出内固定，但术中遇到以下情况应取出内固定：(1)钢板或螺钉暴露于术野或向髋臼内突出；(2)内固定物引起的感染； (3)内固定物已松动或断裂且易于取出。对于远离髋臼，不影响假体固定，取出困难的内固定物可不取出[9]。

3.4 术后并发症 髋臼骨折后尤其是内固定术后的全髋关节置换手术复杂程度高，易出现并发症。主要为感染及脱位，感染的发生率基本与髋关节置换后二次翻修的感染发生率持平。本组2例深部感染，行感染清创、占位器置入控制感染，感染控制后二期翻修治愈，1例表浅感染予以抗生素后治愈。既往报道术后脱位率较高，本研究显示3例脱位，主要原因是关节周围软组织松弛，因此术中组织不能过度松解，应注意维持一定的软组织张力。一旦发生脱位，应行髋人字形石膏固定，6周后拆除，并逐步行功能锻炼。本组病例通过手法复位加髋人字形石膏固定均获得稳定[10，11]。

综上所述，髋臼骨折的治疗早期仍以切开复位内固定为主，当出现骨折不愈合、畸形愈合、骨性关节炎、感染、股骨头坏死等并发症时可行全髋关节置换。由于有内固定存在、结构性骨缺损等原因，手术难度较大，需要术者经验丰富且有充分的准备，必要时需要使用钛网或加强环。术前除外感染存在非常重要，应常规行穿刺抽液培养和冰冻切片检查。术后感染及脱位的发生率较高，应注意预防。

[1] Giannoudis P V, Grotz M R W, Papakostidis C,etal. Operative treatment of displaced fractures of the acetabulum, a meta-analysis[J]. J Bone Joint Surg，2005, 87-B (1): 2-9.

[2] Boraiah S, Ragsdale M, Achor T,etal. Open reduction internal fixation and primary total hip arthroplasty of selected acetabular fractures[J]. J Orthop Trauma, 2009, 23(4): 243-248.

[3] Simko P, Braunsteiner T, Vajcziková S. Early primary total hip arthroplasty for acetabular fractures in elderly patients[J]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2006 , 73(4): 275-282.

[4] Ranawat A, Zelken J, Helfet D,etal. Total hip arthroplasty for posttraumatic arthritis after acetabular fracture[J]. J Arthroplasty, 2009, 24(5): 759-767.

[5] Cochu G, Mabit C, Gougam T,etal. Total hip arthroplasty for treatment of acute acetabular fracture in elderly patients[J]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 2007, 93(8): 818-827.

[6] Pavelka T, Linhart M, Houcek P. Hip joint arthroplasty following surgical treatment of acetabular fracture [J]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2006, 73(4): 268-274.

[7] Francés Borrego A, Martínez F M, Cebrian Parra J L,etal. Diagnosis of infection in hip and knee revision surgery: intraoperative frozen section analysis[J]. Int Orthop, 2007, 31(1): 33-37.

[8] 王 岩,郝立波. 人工髋关节置换术后感染的临床经验分析[J]. 中华外科杂志, 2005,43(20):1313-1316.

[9] 唐佩福,王 岩, 李静东，等. 髋臼骨折内固定术后的全髋关节置换[J]. 中华创伤骨科杂志, 2005, 5: 420-423.

[10] Sermon A, Broos P, Vanderschot P. Total hip replacement for acetabular fractures. Results in 121 patients operated between 1983 and 2003[J]. Injury, 2008 , 39(8): 914-21.

[11] Flóris I, Bodzay T, Vendégh Z,etal. Short-term results of total hip replacement due to acetabular fractures [J]. Eklem Hastalik Cerrahisi, 2013, 24(2): 64-71.

(2013-10-08收稿 2013-10-22修回)

(责任编辑 武建虎)

Retrospectiveanalysisofresultsoftotalhipreplacementafteracetabularfracture

HAO Libo1，CHEN Jiying1， WANG Haisheng2, and LI Gedang3.
1. Department of Orthopaedics, General Hospital of PLA, 100853 Beijing, China; 2. Department of Orthopaedics, Hainan Branch of General Hospital of PLA, 572013 Sanya, China; 3.Departmentof Orthopedics，InnerMongolian Autonomous Regional Corps Hospital of Chinese People’s Armed PoliceForces, Huhhot 010040, China

ObjectiveTo analyze the characteristic features of total hip replacement after acetabular fracture and provide experience in treatment of these patients.MethodsThe acetabular fracture patients who were treated by total hip replacement in this hospital since September 2008 to October 2010 were recruited and the results of treatment were reviewed.ResultsTotally 58 cases (59 hip), male 39 cases (40 hip), 19 female cases (19 hip). ORIF 46 cases, non-ORIF 7 cases, conservative treatment 5 cases. 13 cases (28%) had infection before total hip replacement and were treated by eradication, spacer implant and second stage revision. Other patients

replacment directly. Average follow-up time was 45 months (20-58 months). Harris score was 48.2 before total hip replacement and increased to 87.3 till the final follow-up. 6 cases had complications. 3 cases had dislocation and were treated by closed reduction, plaster fixation and all were cured. 2 cases had deep infection and were successfully treated by two stage revision.ConclusionsAcetabular fracture is treated by open reduction and internal fixation in acute stage. In later stage, patients with non-union, malformation union, osteoarthritis, and infection need total hip replacement. Total hip replacement can achieve good results. But the infection should be eliminated before total hip replacement and postoperative complication should be prevented.

acetabular fracture; total hip replacement; hip

郝立波，博士，副主任医师，E-mail:haolibo301@sina.com

1. 100853北京，解放军总医院骨科；2. 572013三亚，解放军总医院海南分院骨科;3.010040呼和浩特，武警内蒙古总队医院骨科

李格当，E-mail: LGD2011@126.com

R687.4