马娟哲

(河北省邱县中医院，河北 邱县 057450)

卵巢早衰是指女性在40岁以前，由于卵巢功能衰退而引起月经失调、闭经、不孕、性欲减退、更年期综合征等一系列症状的疾病。患者的卵巢内无卵母细胞或虽有原始卵泡，但对促性腺激素无反应或反应低，而促性腺激素浓度升高(FSH>40 IU/L)、黄体生成素降低(LH>30 IU/L)、雌二醇降低(E2<25 ng/L)，即可诊断卵巢早衰[1]。卵巢早衰严重影响了妇女的身心健康及生活质量，王必勤教授从事临床、科研教育二十余年,在治疗卵巢早衰方面积累了丰富的经验。笔者有幸同师临诊，获益匪浅，随时体会予以总结，现将供大家共同参考。

1 卵巢早衰中医认识

中医学自古没有卵巢早衰病名，从临床表现特点分析看，本病应等同于中医文献中的“闭经”、“血隔”、“不孕”、“经水不通”等病症范畴[2]。主要临床表现为月经量少，月经错后，闭经，伴心烦、潮热汗出、阴道干涩，情绪波动、失眠等卵巢功能低下的表现。王老师认为肾虚是卵巢早衰的发病基础，因女子以阴为先天，月经的物质基础来源于血，血属于阴，所以临床上肝肾阴虚最为常见，闭经是卵巢早衰的必然结果，调经是治疗之大法也。并提出了先以养血填精、滋补肝肾为主，后按月经不同时期阴阳气血的消长规律分期治疗，采用中药序贯疗法改善卵巢功能，提高生活质量。有妊娠要求的，恢复月经提高受孕能力。

2 肾虚是卵巢早衰的发病基础，临床上肝肾阴虚最为常见，以养血填精、滋补肝肾治疗卵巢早衰首当其冲

2.1肾与卵巢早衰的关系 《内径》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，形坏而无子”。肾为天癸之源，肾气盛则天癸至，月经来潮可有子，此提示女性卵巢生理周期的开始；肾气衰则天癸竭，月经断绝形坏而无子，提示卵巢功能的衰退。李士才《病机沙篆》有曰：“血源头在于肾，气血久虚，常须补肾益精以生血”。肾为气血之根，血为月经的物质基础，气为血之帅，血为气之母,气血充足，胞宫才能满溢，卵巢得到气血的滋养，才能发挥应有的功能。肾与胞宫相系，肾司开阖，亦主子宫的藏泻有常。肾通过多方面对月经的产生发挥主导作用，所以肾与卵巢早衰密切相关。

2.2肝与卵巢早衰的关系 肝藏血，主疏泄，畅达气机，调节情志。一方面促使脾胃的运化，使之不断地化生营血，使血化生有源；另一方面使气血平和，冲任顺畅，月经和调[3]。情志失调，肝失条达，肝气郁结，木郁克土，损伤脾胃中焦升降失衡，运化无力，营血化源不足，血海空虚，胞宫胞脉失养，则发生卵巢早衰。肝失疏泄，藏血无度，肝血不足，肝阳上亢，日久化火，郁火灼阴，冲脉无血下注，血海空虚，久之发展为卵巢早衰。吾师以为随着生活节奏的加快，社会压力的增大，家庭情感等问题，均会影响肝畅达气机、调节情志的功能，是卵巢早衰发病的诱因。肝与卵巢早衰的关系相当密切。肝肾同居下焦，乙癸同源，为子母之脏。肝肾阴液相互资生，肝阴充足，则下藏于肾，肾阴旺盛，则上滋肝木，故有“肝肾同源”。肾藏精，肝藏血，精血同源而互生，同为月经的物质基础，肝主疏泄，肾主闭藏，一开一合共同调节子宫，是藏泻有序，经候如常。肾阴日衰，阴血不能上荣于头目脑髓，则头晕目眩而耳鸣；阴不维阳，虚阳上越，则头面烘热汗出，五心烦热；肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，肝失疏泄，情志失常，则烦躁易怒。肝肾阴虚，精血化源不足，冲任失调，胞宫失养，则引起闭经导致卵巢功能衰退，而表现出一系列的更年期症状。所以养血填精，滋补肝肾首当其冲，使肾精充足，血海得养，胞宫满溢，月经来潮。

3 按月经不同时期阴阳气血的消长规律分期治疗

西医认为卵巢早衰是下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱而引起的内分泌失调性疾病，中医的肾-天癸-冲任-胞宫轴与其相同，吾师认为首先养血填精，滋补肝肾之阴，待月经逐渐恢复，带下增多，示阴精已复，卵巢早衰的更年期症状得到明显改善后，并根据月经周期性的藏泻，肾阴肾阳的转化及气血盈亏变化，而提出按月经不同时期阴阳气血的消长规律调理月经，改善肾-天癸-冲任-胞宫轴，调节内分泌，用中药调周序贯疗法，进行调经助孕治疗而进一步的改善卵巢功能[4]。中药调周序贯疗法具体如下。

3.1经后期 经净之后，胞宫空虚，肝肾精血不足处于阴长期，卵巢早衰已为精血不足，胞宫空虚日久，更应以养血填精，滋补肝肾为主。用经验方育胞汤，进行加减，取五子衍宗丸、四物汤、二至丸之意，有改善卵巢功能，促进卵泡发育双重调节功能。月经第4天起连服12～14剂，育胞汤药物组成：菟丝子、女贞子、枸杞子、熟地、当归、黄精、紫河车、淫羊藿、益母草、牛膝。方中菟丝子、女贞子、枸杞子、紫河车滋肾填精；当归、熟地养血，黄精益气养阴，合用益气养血，调理冲任。淫羊藿补肾温阳，取其阳中求阴之意。益母草、牛膝活血调经，滋补肝肾。因卵巢早衰多伴有更年期临床表现，所以在其育胞汤基础之上，据潮热、汗出、心烦等症状随之加减。潮热汗出者加浮小麦、五味子、葛根滋阴止汗。五心烦热者加地骨皮滋阴退虚热。头晕失眠者加煅龙骨、煅牡蛎，平肝潜阳安神助眠。心烦易怒者加合欢皮、夏枯草、沙苑子疏肝解郁除烦。神疲乏力者加生黄芪、阿胶而气血双补。便秘者加生白术、瓜蒌健脾宣肺润肠通便。腰酸不适者加补骨脂、骨碎补以补肝肾强腰膝。

3.2经间期 月经的中期为絪缊之期，此期阳气内动由阴转阳，阴盛而阳，此时交合则有受孕的可能。中药治疗以滋补肝肾为主，佐以温阳活血，促进阴阳转化，重阴必阳。方用促排卵汤加减。补肾温经，活血通络。见透明拉丝白带，服3～5剂。药物组成：菟丝子、当归、枸杞子、丹参、羌活、紫河车、何首乌、党参、淫羊藿、黄精。方中菟丝子、当归、枸杞子、何首乌、紫河车滋肾养肝，补益冲任；淫羊藿补肾阳；党参益气健脾滋气血生化之源；黄精气阴双补；羌活芳香开窍。

3.3经前期 经过经间期的重阴极阳，此期为阳长期，阳气鼓动万物生长，为孕育提供孕育环境，脾肾是经血之本源，又是安胎养胎之根本。具之以温补脾肾而固其本，既能调经，又可养胎安胎。方用两固汤加减。药物组成：菟丝子、枸杞子、党参、山药、何首乌、杜仲、淫羊藿、当归、锁阳。方中菟丝子、杜仲、淫羊藿、锁阳温肾扶阳，填精固本。当归、枸杞子、何首乌养肝补血；党参、山药益气健脾。神疲乏力者加生黄芪、阿胶益气生血。大便稀者加炒白术健脾益气止泻。便秘者加肉苁蓉温肾阳而润肠通便双管齐下。失眠者加合欢皮疏肝安神。怕冷者加肉桂、巴戟天补火助阳。

3.4行经期 此期表现为胞宫出血即月经，胞宫由经前的充盈渐之空虚，经期胞宫的生理特点是泻而不藏，经血以通为顺，易通不宜涩，治疗以养血通经为主，取其桃红四物汤之意。行气活血，方用养血调经汤加减。月经第1—3天连服3剂。药物组成：熟地、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参、党参、泽兰、益母草、川牛膝。方中四物汤养血；桃仁、红花、丹参、泽兰、益母草活血调经；党参益气养血，气旺则血旺；川牛膝引血下行，药到病所。经期怕冷小腹不温者加肉桂、小茴香温中散寒。经期大便溏，量多者加焦白术健脾止泻止血。腰膝酸软者加炒杜仲补肾强腰膝。

4 典型病例

患者，女，35岁，2011年12月18日初诊。主诉月经失调11个月，胎停育2次，求调理。现病史：平素月经规律，13岁3～5/27～30 d，末次月经2011年12月12日，患者自2011年1月第2次胎停育清宫后，情绪低落，月经稀发6个月，测FSH 49.92 IU/L LH 38.08 mIU/mL E275.9 ng/L，曾就诊于北京妇产医院，诊断为卵巢早衰，服用克龄蒙治疗5个月后查B超提示：子宫体大小5.7×4.1×3.0 cm，子宫内膜厚0.51 cm，右卵巢1.7 cm×2.1 cm，左卵巢1.8 cm×0.9 cm，随后测FSH 57.82 IU/L, LH 38.08 mIU/mL,E219.9 ng/L,因西医疗效不佳，而寻求中医治疗。刻下见：月经量少，约为平时月经量的1/3，自觉潮热，汗出，心烦，头晕失眠，腰酸不适，阴道干涩，睡眠多梦，大便两日一行，小便正常。舌暗红，少苔，边有瘀斑，脉弦细滑。西医诊断：卵巢早衰。中医诊断：月经失调。辨证：肝肾阴虚，冲任失调。治法：滋补肝肾，养血填精。方用育胞汤加减，具体方药：菟丝子15 g、女贞子15 g、枸杞子15 g、熟地15 g、当归15 g、黄精15 g、紫河车12 g、淫羊藿12 g、益母草15 g、牛膝15 g、阿胶10 g(烊化)、葛根30 g、合欢皮20 g、补骨脂15 g、煅龙骨15 g、煅牡蛎15 g、瓜蒌12 g、山萸肉10 g、川芎10 g，黄芪30 g、15剂，水煎服，每日2剂。2012年1月5日二诊：服药后患者腰酸不适症状减轻，余症舌脉如前。上方继用，因平素经期腰酸加重，予养血调经汤加炒杜仲10 g、补骨脂15 g。月经第1—3天口服。2012年1月19日三诊：服药后患者1月10日来月经，月经量仍少，3 d干净，色黑，潮热汗出减轻，睡眠可，舌脉如前，12月22日号方去煅龙骨、煅牡蛎，继服。养血调经汤原方。月经第1—3天口服。2012年2月15日四诊：患者2012年2月6日月经来潮，月经量稍增加，色黑，伴少量血块，潮热汗出减轻，舌脉如前，12月22日号方继服。2012年3月5日五诊：患者今月经第1天，现无腰酸不适，偶有潮热汗出，自觉怕冷，舌边瘀斑较前好转，脉象如前。养血调经汤加鸡血藤20 g，月经第1—3天口服。12月22日号方去补骨脂、五味子加川椒温养督脉继服。2012年3月18日六诊患者近日有蛋清样白带排出，查羊齿状结晶Ⅲ度，诸症好转，方用促排卵汤加细辛3 g、三棱12 g、水蛭12 g。4剂现口服，两固汤原方加合欢皮20 g、黄芪30 g、紫河车12 g、紫石英15 g、巴戟天12 g、肉苁蓉12 g、阿胶10 g、葛根30 g，10剂(BBT升高口服见红停)，养血调经汤加肉桂10 g(月经第1—3天口服)。2012年4月8日七诊患者4月3日月经来潮，量色均正常，BBT曾双相，潮热汗出消失，偶有心烦，睡眠多梦二便正常。育胞汤加阿胶10 g(烊化)、葛根30 g、合欢皮20 g、补骨脂15 g、鸡内金20 g、山萸肉10 g、川芎10 g，黄芪30 g,15剂，12剂(月经第4天起服见蛋清样白带停)。促排卵汤加细辛3 g、三棱12 g、水蛭12 g、鸡内金20 g，4剂(见蛋清样白带口服BBT升高停)。两固汤加合欢皮20 g、黄芪30 g、紫河车12 g、紫石英15 g、巴戟天12 g、肉苁蓉12 g、阿胶10 g、葛根30 g,BBT升高口服见红停,10剂。养血调经汤加鸡血藤20 g、红藤20 g，3剂(月经第1—3天口服)。2012年5月18日八诊患者就诊B超提示：子宫体大小5.3 cm×4.10 cm×3.0 cm，子宫内膜0.9 cm，右卵巢2.7 cm×2.1 cm，其内可见较大无回声1.8 cm×1.2 cm，左卵巢2.8 cm×1.9 cm，测FSH 6.92 IU/L，LH 3.08 IU/L，E295.9 ng/L，诸症消失。

[按] 本例患者根据病史，临床表现及内分泌检查可诊断为卵巢早衰。据患者临床表现与舌脉结合，属于肝肾阴虚的证型。王必勤教授首先给予经验方育胞汤加减以滋补肝肾、养血填精治疗，根据经期泻而不藏的特点，予经验方养血调经汤加减，使经血以通为顺。治疗2个多月后，见患者有蛋清样白带排出，查羊齿状结晶三度，阴精已复，卵巢功能逐渐改善后，按照月经不同时期阴阳气血的消长规律调理月经，经间期：补肾温经，活血通络方用促排卵汤加减。经前期：补肾健脾，养血益气，方用两固汤加减。经后期：滋补肝肾，养血填精，方用育胞汤加减。行经期：行气活血，调经方用养血调经汤加减。同时保持正常的生活规律，良好的心态、心情愉快对于防止卵巢早衰的发生同样重要。对于一些FSH>10.00 IU/L卵巢功能储备不好的患者，要及早防治，以防卵巢早衰的发生。

[参考文献]

[1] 李恒艳. 谈中医在卵巢早衰中的治疗方法[J]. 健康必读杂志，2011：1

[2] 庞震苗. 张玉珍教授治疗卵巢早衰经验介绍[J]. 新中医，2006：38

[3] 李小芳. 浅议卵巢早衰从肝肾论治[J]. 光明中医，2011：008

[4] 郭志强. 郭志强妇科精华[M]. 北京：人民军医出版社，2011