何玉兰，魏海梁，周 军

（陕西中医学院附属医院，陕西咸阳712000）

改良胆肠Warren吻合术202例疗效观察

何玉兰，魏海梁，周 军

（陕西中医学院附属医院，陕西咸阳712000）

目的比较改良胆肠Warren吻合术较胆肠Roux－en－Y吻合术的优越性。方法2004－05～2013－10在本院外科住院的202例患者，其中胆肠Roux－en－Y吻合术病例123例，改良胆肠Warren吻合术病例79例，观察患者术后胆道感染的发生率和再手术率。结果术后随访180例，随访率89.1％；随访时间3～70月，平均35.6 ±19.3月。胆肠Roux－en－Y吻合术后胆道感染率11.1％，再手术率5.6％；改良胆肠Warren吻合术后胆道感染率5.6％，再手术率1.4％，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。结论改良胆肠Warren吻合术术后的胆道感染率较胆肠Roux－en－Y吻合术明显减少，且手术操作简便、省时，术后并发症少，值得推广。

改良胆肠Warren吻合术；胆肠Roux－en－Y吻合术；胆道感染

胆肠吻合术是治疗胆道良、恶性病变引起的阻塞性黄疸最常用的方法之一，而胆肠吻合术后的胆道感染则是外科医师极为关注的问题。临床上胆肠Roux－en－Y吻合术的使用非常广泛，实践证明该术式对胃肠道影响小，术后胆道感染率较低，并发症少，但其治疗作用仍然不是很理想，术后存在一些问题［1］。我院较早采用改良胆肠Warren吻合术，并且对大部分病例进行了长期的术后随访，现将结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究资料为2004－05～2012－10本院外科住院的202例患者。分为两部分，第一部分为123例因不同原因行胆肠Roux－en－Y吻合术病例。获得随访108例，其中男性65例，女性43例，年龄为12～80岁，平均年龄为（53.9±16.2）。其原发疾病中：胆总管囊肿21例，肝内胆管结石19例，胆总管结石8例，胆管癌28例，胰头癌姑息性手术行胆肠Roux－en－Y吻合术16例，胰头炎性肿块5例，胆道损伤无法修补行胆肠Roux－en－Y吻合术11例（见表1）。第二部分为79例行改良胆肠Warren吻合术病例，随访72例。男性39例，女性33例，年龄为15～74岁，平均年龄为（51.2±15.5）。胆总管囊肿16例，肝内胆管结石18例，胆总管结石6例，胆管癌19例，胰头癌姑息性手术行改良胆肠襻式胆肠吻合术5例，胰头炎性肿块0例，胆道损伤无法修补行改良胆肠Warren吻合术8例（见表2）。

表1 胆肠Roux－en－Y吻合术后胆道感染及再手术情况

表2 改良胆肠Warren吻合术后胆道感染及再手术情况

1.2 手术方法

改良胆肠Warren吻合术方法为在行胆肠吻合时将离Treiz韧带15～20 cm处的空肠与胆管做端侧吻合，离胆肠吻合口40 cm将胆汁引流襻与近端空肠做侧侧吻合，在空肠的输入襻、胆肠吻合口与肠肠吻合口间用10号细丝线结扎空肠，结扎力度为刚使肠腔闭合为好。

1.3 随访和统计

随访术后是否发生胆道感染，具体临床症状包括腹痛、恶心呕吐、寒战高热、黄疸及神经精神症状等，再手术情况以及影像学检查（B超、CT、MRCP）等。以上资料由SPSS13.0完成，计数资料采用χ2检验，均数对比采用独立样本t检验，统计学数据按均数±标准差（±s）表示，检验标准α＝0.05。

2 结果

本研究随访率达89.1％（180／202），随访时间为3～70月，平均为（35.6±19.3）月。

2.1 术后胆道感染、再手术及胆道感染复发时间分析

胆肠Roux－en－Y吻合术随访108例患者有12例出现胆道感染，发生率11.1％，发生胆道感染的时间不等，平均为（24.2±10.5）月。最短为术后6月，乃胆管癌术后复发。最长为37月，原因是胆管损伤伴狭窄。该12例患者中有6例行二次手术（5.6％）。术中证实4例为胆肠吻合口狭窄，1例为胆总管结石胆道梗阻，1例为失功能襻结石梗阻，均行二次胆肠Roux－en－Y吻合术，术后恢复佳，未见有胆道感染复发。改良胆肠Warren吻合术72例病例中有4例出现胆道感染，其发病率为5.6％，复发平均时间为（20.8±9.8）月，最短为术后7月，乃胆管癌术后复发；最长为35月，乃胆总管结石术后。

1例胆道损伤后18月出现胆道感染（1.4％），行二次手术，术中证实为吻合口狭窄，再次采用改良胆肠

Warren吻合术，术后恢复情况较好（见表3）。

表3 两组胆道感染、再手术及胆道感染复发时间情况

2.2 术后并发症

胆肠Roux－en－Y吻合术108例病例中有腹腔内出血4例、腹腔感染12例（其中6例出现胆瘘）、肺部感染3例、泌尿系感染3例、切口感染15例、术后黄疸7例、肠梗阻11例。在随访中7人死亡，5例为肿瘤晚期，恶液质，多脏器功能衰竭，2例因合并有多脏器功能衰竭而死亡。改良胆肠Warren吻合术72病例中腹腔内出血1例、腹腔感染4例（其中1例出现胆瘘）、肺部感染2例、泌尿系感染1例、切口感染3例、术后黄疸1例、肠梗阻2例，在随访中2人死亡，为肿瘤晚期，恶液质，多脏器功能衰竭。改良胆肠Warren吻合术并发症有明显减少。

3 讨论

胆肠Roux－en－Y吻合术为瑞士外科医生CesarRoux于1893年创立，最先用于消化道的重建。美国外科医生Allen在20世纪40年代初首先将胆肠Roux－en－Y吻合术用于重建胆道引流，由于空肠的游离度较大，可随意的与高位胆管、肝门部甚至与肝内胆管无张力吻合这一优点，该术式得到了很好的推广，成为临床上胆肠吻合术的一种较为成熟的术式。然而许多国内外资料及临床病例观察发现，其治疗作用并非十分理想［2－3］，其原因有以下几点：①废用了Oddi括约肌的生理功能；②改变了肠道的解剖和生理功能；③导致肠道菌群异位；④返流性胆管炎；⑤癌变；⑥吻合口狭窄有一定的发生率，一旦发生往往需再次手术等。1965年Warren设计出一种新的胆肠吻合的方法为：将离Treiz韧带15～20 cm处的空肠与胆管作端侧吻合，离胆肠吻合40 cm将胆汁引流襻与近端空肠做侧侧吻合。该方法无需切断空肠，保持了肠道的连续性，操作比胆肠Roux－en－Y吻合简单，但缺点是部分食物仍经过胆肠吻合口，不能完全杜绝胆管炎的发生，远期效果不是很理想。自2000年始，通过借鉴国内外相关资料，我们在胆肠Warren吻合术的基础上不断总结革新，最终采用了较为成熟的改良胆肠Warren吻合术：将离Treiz韧带15～20 cm处的空肠与胆管作端侧吻合，离胆肠吻合40 cm将胆汁引流襻与近端空肠做侧侧吻合，在空肠的输入襻、胆肠吻合口与肠肠吻合口间用10号细丝线结扎空肠，结扎力度为刚使肠腔闭合为好。改良胆肠Warren吻合术保留了胆肠Roux－en－Y吻合术的优点，且无需破坏肠管的连续性，还能防止食物通过胆肠吻合口而造成胆管炎，手术操作简便。

目前认为肠道的电生理活动的起搏点位于十二指肠，起搏点的电生理信号通过肠道的肌纤维和神经向下传递，使肠道出现有节律的蠕动。空肠的中断阻止了此电势的传递，使空肠的向前蠕动稀少无力，甚至发生逆蠕动。Blanc－Loury等报告，胆肠Roux－en－Y吻合术后Roux－en－Y肠襻的Ⅲ相蠕动和餐后蠕动明显减弱，而且十二指肠蠕动不协调，这与病人术后出现上腹部疼痛不适有关［4－5］。国内有实验资料证明结扎空肠的方法对肠道电生理传导影响不大，胆汁引流肠襻能按其自身的节律顺向蠕动［6］。我们采用的改良胆肠Warren吻合术较Roux－en－Y吻合术胆道感染率及再手术率均较低，推测可能与吻合口狭窄、胆汁返流、肠襻内容物滞留、肠腔内压力、肠腔内细菌数量等情况的改善有关，但具体机制尚须进一步实验证实。

胆肠吻合术后的胆道感染是胆道外科中较难解决的问题之一，其发病的主要原因是胆肠吻合术后胆道引流不畅［7］，本研究对再次手术的患者进行观察分析，证实胆肠吻合口狭窄是胆肠吻合术后的胆道感染的主要原因，亦是多次手术和手术失败的主要原因［8］，而单纯的胆汁返流不足以引起胆道感染［9］。

本研究资料显示：与Roux－en－Y吻合术组比较，改良胆肠Warren吻合术组的胆道感染率、再手术率均较低，术后并发症少，且操作简便、省时，但不能延长胆道感染复发时间。总体临床疗效较为满意，值得推广。

［1］Warren KW.Modification of the Roux－en－Y procedure［J］.SurgClin NorthAm，1965，45：611－615.

［2］梁力建，李绍强.关于胆肠吻合术一些问题的思考［J］.中国实用外科杂志，2004，24（1）：41－42.

［3］梁力建，李绍强.胆石症胆肠吻合的重建［J］.中国实用外科杂志，2004，24（9）：536－537.

［4］Johnson CP，Sarna SK，Cowles VE，et al.Motor activity and transit in the autonomically denervated jejunum［J］.Am J Surg，1994，167（1）：80－88.

［5］Blanc－Louvry IL，Ducrotte P，Manouvrier JL，et al.Motility of the Roux－Y hepatic ojejunostomy in asymptomic patients［J］.Am JGastroentero，1999，94（9）：2501－2508.

［6］王小忠.胆管空肠吻合术治疗胆道疾病的实验研究［C］.中山大学，广州：2004.

［7］邓漾，韩天权，吴卫泽，等.胆管空肠Roux－Y吻合术后胆道感染发生的原因［J］.肝胆胰外科杂志，2007，19（5）：281－284.

［8］黄志强.黄志强胆道外科学［M］.济南：山东技术出版社，1998：428.

［9］Madden JL，Chun JY，Kandalaft S，et al.Choledochoduodenostomy：an unjustlymaligned surgical procedure？［J］.Am J Surg，1970，119（1）：45－54.

The efficacy of 202 casesw ith im proved biliary－enteric
W arren anastomosis

HE Yu-lan，WEIHai-liang，ZHOU Jun
（Affiliated hospital of shaanxi university of Chinesemedicine，Xianyang 712000，China）

Objective To compare the superiority of improved biliary－enteric Warren anastomosis and bilioenteric Roux－en－Y anastomosis.M ethods 202cases of patients in surgical of our hospitalwere selected from May 2004 to October 2013，123 cases of patientswere treated with biliary－enteric Roux－en－Y anastomosis，79 cases of patientswere treated with improved biliary－enteric Warren anastomosis，the incidence of postoperative biliary tract infection and the rate of reoperation were observed.Results180caseswere followed－up and the ratewas89.1％；the followed－up time was3 to 70months and the average ofmonthswas35.6±19.3.The infection rate of biliary－enteric Roux－en－Y anastomosiswas11.1％and the reoperation ratewas5.6％；The infection rate of improved biliary-enteric Warren anastomosiswas 5.6％and the reoperation rate was 1.4％；there was a statistical difference between the two groups（P＜0.05）.ConclusionThe postoperative infection of biliary using improved biliary－enteric Warren anastomosis is significantly reduced compared with biliary－enteric Roux－en－Y anastomosis，and the opration is simple，saving time and has fewer complications，it isworthy of promotion.

Improved biliary－enteric anastomosis Warren；Biliary－enteric Roux－en－Y anastomosis；Biliary tract infection

R657.4

A

1672－2639（2013）04－0042－03

2013－11－05；责任编辑 赵菊梅］