张 帆，艾海伟

（延安大学医学院，陕西延安716000）

64层螺旋CT对冠心病诊断价值的meta分析

张 帆，艾海伟*

（延安大学医学院，陕西延安716000）

目的将传统冠状动脉造影作为“金标准”，对64层螺旋CT诊断冠心病的研究进行Meta分析，以便为新方法应用于临床提供依据。方法检索Cochrane图书馆、PubMed、Embase、CNKI、万方和维普（VIP）数据库的中英文文献，评价纳入文献的质量，并提取纳入研究的特征。数据分析采用Meta－discversion1.4软件，进行异质性检验，计算灵敏性和特异性，建立SROC曲线，最后进行敏感性分析。结果共纳入17篇中英文文献，文献质量A级3篇，文献质量B级14篇，纳入研究对象为1388人。按照随机效应模型计算64层螺旋CT诊断冠心病的灵敏性和特异性及95％可信区间分别为0.94（0.93，0.95）和0.91（0.89，0.92），SROC曲线下面积为97.3％，纳入文献具有较好的稳定性。结论64层螺旋CT对诊断冠心病是一种较高灵敏度和特异度的检查方法，其临床应用价值还需要较高质量的前瞻性研究。

64层螺旋CT；冠心病；meta分析

冠心病（coronary heart disease，CHD）是指由于脂质代谢不正常，引起冠状动脉粥样硬化，导致血管腔的狭窄或者阻塞或血流受阻；导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的缺血性心脏病，对人类健康造成严重危害。随着国家经济的迅速发展、不断提高的居民生活以及不合理的膳食结构，导致我国冠心病的发病率和患病率逐年上升，并有呈现年轻化的现象。据最新资料显示［1］，我国心血管病的患病总数目前已达2.3亿，平均每5个成年人中就有1人患有心脏疾病，全国每年有350万患者死于心血管疾病。因此对于早期诊断冠心病可以实现早发现、早治疗，实行疾病的二级预防，有助于改善患者的生活质量。目前冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”［2］，但是由于其属于微创手术且费用不低，其手术风险主要包括血管损伤、造影剂过敏、血管栓塞及感染等。随着16层MSCT的出现，尤其是16层螺旋CT对冠状动脉多层螺旋CT血管造影的临床应用价值已经得到证实［3－5］。64层螺旋CT于2004年投入临床应用，其又大幅度提高了冠状动脉的时间分辨率和空间分辨率。本文通过对64层螺旋CT与传统的冠状动脉成像的meta分析，评价该方法在冠心病的诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 检索数据库

检索的数据库包括英文数据库循证医学协作网Cochrane图书馆、美国国立医学图书馆数据库网上检索系统PubMed和荷兰医学文摘数据库Embase；中文数据库中国知网（CNKI），万方和维普（VIP）数据库。中英文检索词分别是：64层螺旋CT／冠状动脉造影和冠心病，64－sliceCT（computer tomography）／64－rowCT（computer tomography）／MDCT／MSCT－CA／CAG and coronary heart disease（CHD）。其中研究对象限制为人类试验，且“综述”、“评论”以及“博硕士论文”均未纳入该项研究。同时为避免纳入文献的偏倚存在，对于无法提取数据的一些文献，我们还进一步联系作者获得数据。

1.2 纳入标准和排除标准

该项研究的纳入和排除标准参考Cochrune协作网的诊断试验性研究纳入和排除原则。①纳入的研究应是评价64层螺旋CT诊断冠心病；②传统选择性冠状动脉造影为“金标准”；③所有纳入的文献相继进行64层螺旋CT和金标准的检查不应超过1月；④用直接或间接的方法能够获得TP、FN、FP和 TN；⑤纳入的病例应超过20例；⑥冠心病的诊断（冠状动脉狭窄＞50％）。

排除标准：①64层螺旋CT与其它试验联合评价的文章；②无法从文中准确获得数据的文献；③综述、讲座及信件文献；④重复发表的文献。

1.3 数据提取

由2名研究者独立地按照纳入和排除标准，制定结构化提取数据表，提取的数据内容包括研究作者、发表年限、国家或者地区、真阳性值（TP）、真阴性值（TN），假阳性值（FP）、假阴性值（FN）、病人数量、病人平均年龄（最大和最小年龄）以及文献的质量分级。如果意见不一致，则交由第三个作者进行评价确定。评价员均为医学影像学专业的学生，且对冠心病的影像学诊断有系统的了解。

1.4 文献评价

该项研究的文献质量评价同样有两个研究者参照循证医学教材中证据水平的分级标准进行，文献的评价的内容包括以下几个方面①是否为独立？②研究对象的性别、年龄及疾病的严重程度等是否相同？③是否应用盲法？④是否能合理的检查及图像处理质量控制？。以上内容均是，该文献的治疗为A级；否则文献的质量为B级。

1.5 数据分析

采用Meta－disc version 1.4进行诊断性试验统计学处理。进行异质性检验，根据X2检验和I2结果，若P＜0.1和I2＞50％，说明纳入研究的异质性较大，Meta分析应选择随机效应模型；反之，Meta分析应选择固定效应模型；然后合并敏感性、特异性以及建立受试者工作特征曲线（SROC）；最后进行敏感性分析，以确定纳入研究文献的稳定性。

2 结果

2.1 纳入文献的特点及质量评价

总共检索到2681篇文献，有1546篇中文文献，1135篇英文文献。首先排除重复发表的127篇文献，然后通过阅读摘要后，排除与研究目的无关的2117篇文献；通读437篇文献的全文删除不符合纳入标准的文献，最终纳入14篇中文文献［6－19］和3篇英文文献［20－22］。17篇文献中总共纳入研究对象1388人，文献的时间来源为2005－2013年，男性866人，女性482人，其中一篇文献［8］中未交待男女人数，一篇文献［12］包括3项研究。纳入的17篇文献中，14篇文献的的质量均为B级，3篇文献的质量A级。

表1 纳入研究文献的特征和质量评分

2.2 数据分析

2.2.1 异质性检验 分别对各个研究的敏感性和特异度合并分析，χ2分别为77.34和156.47，白由度均为18，P均小于0.0001，因此加权定量合并采用随机效应模型。64层螺旋CT诊断冠心病的敏感性和特异性的meta分析图见图2。按照随机效应模型进行的meta分析的敏感性和特异性及95％的可信区间分别0.94（0.93，0.95）（图2）和0.91（0.89，0.92）（图3）。其中图2和3中圆点分别表示各纳入文献的敏感性和特异性的值，95％的可信区用直线表示，菱形为meta分析得出的总的敏感性和特异性及其95％的可信区间。绘制受试者工作特征曲线（SROC曲线），通过Meta－disc version 1.4计算曲线下面积，图4所示曲线下面积为97.3％，Q值为0.9248。19个点为各研究的敏感性和特异性绘制的散点图，且最靠近曲线上左上角的一点的坐标，即为64层螺旋CT最好的敏感度和特异度位置。

图2 64层螺旋CT诊断冠心病的敏感性的meta分析

图3 64层螺旋CT诊断冠心病的特异度的meta分析

2.2.2 敏感性分析 Meta分析将每个研究逐一排除后显示，其灵敏性和特异性的合并波动不明显，说明纳入的17篇文献具有很好的稳定性。

3 结论

近些年来，由于多层螺旋CT的快速发展，尤其是64层螺旋CT的出现，使得冠状动脉的成像技术有了新的鼓舞人心的进展。以往的4层以及16层螺旋CT因为其时间分辨率较低导致其适用的心率范围也偏小，所以其在临床上的应用价值很有限［6］。16－sCT的扫描时间基本上在20 s以上，而64－sCT的扫描时间则只需12s左右，病人的屏气时间由此得到缩短，其成像效果也相应变得更好［7］。另外，64－sCT除了扫描时间缩短之外，其造影剂的总量也大大减少。因为64－sCT在Z轴方向上的分辨率大大提高，由此可以得到各种清晰的重组图像，进而可以更好的为临床诊断服务。并且作为一种无创的冠状动脉成像技术，64－sCT的冠状动脉成像技术有可能在未来取代有创的传统冠状动脉造影技术。

图4 纳入研究的SROC曲线

由于单个研究具有样本量较小，其在病例选择、研究方法以及统计方法存在较大的差异，每个研究的随机抽样误差不尽相同，各自研究所采用的诊断标准也往往各不相同，由此也就导致其研究结果互不相同。通过Meta分析可以对诊断实验进行系统性的评价以及异质性检验，不仅可以提高统计的效能，而且可以不用依靠个人经验而是根据综合的信息证据来进行临床决策，进而最终改善医疗的质量。本文根据循证医学的要求将文章根据质量优劣对其进行分类，以便增加结果的可靠度。在将所有文献的汇总加权特异性以及敏感性的值计算出来的同时，还专门绘制了SRO，以便更好的对64－sCT对冠心病诊断的价值进行全面的量化分析。另外，本文还对纳入文献的质量和异质性进行了探讨，为怎样提高、改善文章的研究质量提供了思路。目前关于64－sCT对冠状动脉造影评价的系统评价的文献中，其汇总特异性以及敏感性存在着一定的差异，这主要是因为检索的范围以及纳入文献标准不同所造成的。

通过Meta分析得到的汇总特异性以及敏感性，可以在某种程度上对64－sCT诊断冠心病的价值进行说明，但是还是要对SROC曲线进行绘制，并计算其曲线下面积。因为当诊断阀值是定值时，其敏感性与特异性成反相关，当特异性增加，敏感性就会降低，反之亦然。而且一旦诊断阀值发生变化，其特异性以及敏感性都将随之变化。SROC曲线以及其曲线下面积则不受阀值变化的影响，通过曲线下面积和图形可以直接的比较诊断性实验。通过异质性检验，可以发现纳入研究存在异质性，按照随机效应模型来对敏感性和特异性值及其95％可信区间进行计算，分别为0.94（0.93，0.95）和0.91（0.89，0.92），SROC曲线下面积则为97.3％，Q值为0.9248。这表明64层螺旋CT对冠心病检查的特异性以及敏感性都较高，并且由于其无创、快速的特点在某种程度上可以代替传统的有创冠状动脉造影。

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M eta－analysis of 64 slice spiral CT in the diagnosis of coronary heart disease

ZHANG Fan，AIHai-wei*
（Medical College of Yan＇an University，Yan＇an 716000 China）

Objective To analyze the data that related to diagnostic value of 64 slice spiral CT in patientswith coro- nary heart disease by using Meta in order to provide the basis for the new method is applied clinically，the traditional coronary angiography as the“gold standard”.Methods A search in Cochrane Library，PubMed，Embase，China National Knowledge Infrastructure（CNKI）and VIPwas performed to identify relevant English and Chinese 1anguage articles.We conducted quality evaluation and heterogeneity test to the qualified original data.Subsequently，the characteristics of the included articles were appraised and extracted.Summary Receiver Operating Characteristic（SROC）curvewas performed and the area under the curve（AUC）was calculated.Finally，sensitivity analysiswas performed.Data were analyzed using Meta－disc version 1.4 software.ResultsBased on a systematic search，17 studies were eligible formeta－analysis.Heterogeneity of the included articleswas tested，which was used to select proper effectmodel to calculate pooled weighted sensitivity and specificity.Accuracy testswith 95％confidence intervals comparing 64 SCTA vs.CCA showed that sensitivity，specificity for coronary heart disease were 0.94（0.93，0.95）and 0.91（0.89，0.92）by per segment analysis.Summary Receiver Operating Characteristic（SROC）curve was performed and the area under the curve（AUC）was calculated 92.48％.Conclusion64－slice spiral CT in the diagnosis of coronary artery disease is a highly sensitive and specific screening method，but its clinical value needs higher－quality prospective studies.

64 Slice Spiral CT；Coronary heart disease；Meta－analysis

R817.4

A

1672－2639（2014）01－0013－05

2013－11－29；责任编辑 赵菊梅］

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艾海伟，讲师，主要从事医学影像诊断教学与临床，E－mail：aihaiweiheyil＠163.com