赵森 卫小春

关节镜下微创治疗与切开复位内固定治疗胫骨平台骨折疗效的 Meta 分析

赵森 卫小春

目的 采用 Meta 法分析比较关节镜下微创治疗与切开复位内固定治疗 Schatzker I～IV 型胫骨平台骨折的疗效。方法全面检索国内外关于关节镜下微创与传统切开复位内固定治疗胫骨平台骨折疗效的随机对照研究，经过特定的纳入、排除标准筛选文献，临床评价指标包括术后 Sanders 膝关节功能评分优良率、切口长度、手术时间、术中出血量、解剖复位率。采用 RevMan 5.0 软件对纳入试验数据进行 Meta 分析。结果共纳入随机对照研究文献 4 篇，共计 419 例胫骨平台骨折患者，其中关节镜下经皮切开复位内固定组( arthroscopic reduction and internal fixation，ARIF 组 )205 例，传统切开复位内固定组( open reduction and internal fixation，ORIF 组 )214 例。Meta 分析结果显示，与 ORIF 组相比，ARIF 组 Sanders 膝关节功能优良率明显增加[ OR＝1.78，95% CI( 1.07，2.97 )，P＜0.05 ]，差异有统计学意义；同时切口长度减小 [ WMD＝-12.12，95% CI( -12.69，-11.54 )，P＜0.05 ]、术中出血量减少 [ WMD＝-61.99，95% CI( -64.21，-59.78 )，P＜0.05 ] 及解剖复位率增高 [ OR＝3.00，95% CI( 1.16，7.75 )，P＜0.05 ]，差异均有统计学意义；两组在手术时间上差异无统计学意义 [ WMD＝0.80，95% CI( -0.64，2.24 )，P＞0.05 ]。结论 与 ORIF 治疗胫骨平台骨折相比较，ARIF 治疗 Schatzker I～IV 型胫骨平台骨折有创伤小、术中出血量少、解剖复位率高及术后膝关节功能优良率高等优点；但与 ORIF 组手术时间相比，ARIF 组未见明显优势。

胫骨平台骨折；骨折固定术，内；关节镜；外科手术，微创性；关节内骨折；Meta 分析

胫骨平台骨折( fracture of tibial plateau )是膝关节创伤中最为常见的类型，多由膝关节遭受内、外翻暴力、撞击或坠落暴力造成，其发生率逐年上升，已成为骨科收治的主要创伤类型之一[1]。膝关节胫骨平台骨折属于典型的关节内骨折，治疗不当将对膝关节功能恢复及预后产生较大的影响。传统手术方式是切开复位内固定，随着微创伤理念的引入和膝关节镜的应用，Jennings[2]于 1985 年首次将关节镜技术应用于胫骨平台骨折，在关节镜监视下复位内固定治疗胫骨平台骨折已逐渐成为一种新的趋势。由于关节镜下不能完全显示 Schatzker分型 V、VI 型的骨折全貌，常需要广泛地切开暴露[3]，关节镜的作用有限，本研究拟对国内外发表的有关关节镜下经皮切开复位内固定术( arthroscopic reduction and internal fixation，ARIF )与传统切开复位内固定术( open reduction and internal fixation，ORIF )手术治疗 Schatzker I～IV 型胫骨平台骨折临床疗效的随机对照研究进行 Mate 分析，以评价两种手术方式对治疗 Schatzker I～IV 型胫骨平台骨折的临床意义。

资料与方法

一、文献检索

参照国际 Cochrane 协作组制定的检索策略进行计算机检索：中文检索：包括中国生物医学文献数据库( CBM )、中文学术期刊全文数据库( CNKI )、中文科技期刊全文数据库( VIP )和万方医学网，检索词：胫骨平台骨折、关节镜、切开复位、Meta 分析；英文检索：Cochrane Library、Pubmed、EMbase、Springer、Ovid EBM Science Direct，检索词：fracture of tibial plateau、arthroscopy、traditional open reduction and internal fixation、Meta-analysis。检索时间：从建库至 2013 年 9 月正式发表的文献。并手工检索：《中华外科杂志》、《中华骨科杂志》、《实用骨科杂志》、《中华创伤杂志》、《中华创伤骨科杂志》、《中国修复重建外科杂志》、《中国骨与关节损伤杂志》。

二、文献纳入标准和排除标准

1. 纳入标准：( 1 )研究设计：随机对照研究；( 2 )研究对象；胫骨平台骨折 Schatzker I～IV 型行手术治疗的患者；( 3 )干预措施：观察组选用关节镜辅助经皮内固定术，对照组选用传统切开复位内固定术；( 4 )结果评定指标：Sanders 膝关节功能优良率、切口长度、手术时间、术中出血量、解剖复位率。

2. 排除标准：( 1 )非随机对照研究；( 2 )重复发表的文献；( 3 )未给出原始临床数据、数据不全或不能从中推导出原始数据，无法利用原始数据进行Meta 分析；( 4 )样本量少于 10 例。

三、文献提取及质量评价

由 2 名研究者( 骨科专业人员 )严格按照随机对照试验的评价标准独立进行文献质量评价，如遇意见不一致，则经过讨论解决，如还有分歧，咨询第3 位研究者。采用改良 Jadad 评分表对纳入研究从随机方法、分配隐藏、盲法、失访或退出进行质量评价[4]，≤3 分视为低质量研究，4～7 分视为高质量研究，本研究只纳入高质量的 RCT 进行分析。

四、统计学分析

采用国际 Cochrane 协作组提供的 RevMan 5.0软件进行 Meta 分析。计数资料采用比值比( OR )表示，计量资料采用加权均数差( weighted mean difference，WMD )表示，两者均给出 95% 可信区间( confidence interval，CI )，检验水准 α＝0.05。各研究的异质性检验采用 χ2检验。当各研究间异质性检验差异无统计学意义( P＞0.05，I2＜50% )时，采用固定效应模型分析。如异质性检验差异有统计学意义( P＜0.05 )，则应采用随机效应模型进行分析，并同时分析产生异质性的原因，如方法学异质性和临床异质性等。对无法进行定量合成或者极低事件发生率的测量指标，则通过描述予以定性评价。

结 果

一、纳入研究的基本情况及质量评价

按照检索策略，共检索到相关文献 2858 篇，经筛选排除后，符合纳入标准的共 4 篇文献，发表年代为 2006 年至 2013 年[5-8]，检索流程见图1。纳入胫骨平台骨折手术治疗中的患者共 419 例，每个研究均进行了两组的基线比较，差异无统计学意义，纳入研究的基本情况及质量评价见表1。

图1 检索流程Fig.1 The retrieval process

表1 各研究的基线特征及质量评价Tab.1 The baseline characteristics and quality in all the trials

二、Meta 分析结果

1. 术后优良率：4 项研究[5-8]均报道了术后优良发生例数。Meta 分析结果显示：各研究间无异质性( P＞0.05 )，采用固定效应模型分析，结果显示两种方法在术后总优良率上差异有统计学意义 [ OR＝1.78，95% CI( 1.07，2.97 )，P＜0.05 ]，即与 ORIF相比，ARIF 的术后总优良率较高( 图2 )。

图2 两组术后优良率对比Fig.2 Comparison of the postoperative excellent and good rate between the 2 groups

2. 切口长度：3 项研究[5-7]均报道了切口长度的均数与标准差。Meta 分析结果显示：各研究间存在异质性( P＜0.05 )，采用随机效应模型分析，结果显示两种固定方法在切口长度上差异有统计学意义[ WMD＝-12.12，95% CI( -12.69，-11.54 )，P＜0.05 ]，即 ARIF 方法在总体手术切口长度上短于ORIF 方法( 图3 )。

图3 两组切口长度对比Fig.3 Comparison of the incision length between the 2 groups

3. 手术时间：3 项研究[5-7]均报道了手术时间的均数与标准差。Meta 分析结果显示：研究间不存在异质性( P＞0.05 )，采用固定效应模型分析，结果显示两种固定方法在手术时间上差异无统计学意义[ WMD＝0.80，95% CI( -0.64，2.24 )，P＞0.05 ]，尚不能认为两种方法在总体手术时间有差异( 图4 )。

4. 术中出血量：3 项研究[5-7]均报道了手术时间的均数与标准差。Meta 分析结果显示：各研究间不存在异质性( P＞0.05 )，采用固定效应模型分析，两种固定方法在术中出血量上差异有统计学意义 [ WMD＝-61.99，95% CI( -64.21，-59.78 )，P＜0.05 ]，即 ARIF 方法在术中出血量上少于 ORIF 方法( 图5 )。

5. 解剖复位率：2 项研究[6-7]均报道了术后复位发生例数。Meta 分析结果显示：各研究间无明显异质性( P＞0.05 )，采用固定效应模型分析，两种方法在解剖复位率上差异有统计学意义 [ OR＝3.00，95% CI( 1.16，7.75 )，P＜0.05 ]，即与 ORIF 方法相比，ARIF 方法中解剖复位率较高( 图6 )。

图4 两组手术时间对比Fig.4 Comparison of the operation time between the 2 groups

图5 两组术中出血量对比Fig.5 Comparison of the intraoperative blood loss between the 2 groups

图6 两组解剖复位率对比Fig.6 Comparison of the anatomic reduction rate between the 2 groups

讨 论

关于 ARIF 与 ORIF 手术治疗 Schatzker I～IV 胫骨平台骨折疗效的随机对照试验( RCT )报告很多，但因单个 RCT 样本量很少，导致同一类研究可能得出不一致的结果。Meta 分析能将多个同类研究进行定量合并分析，以达到增大样本含量、提高检验效能的目的。本研究中我们通过 Meta 合并分析，发现ARIF 与 ORIF 手术治疗 Schatzker I～IV 胫骨平台骨折相比，术后随访 Sanders 膝关节评分的优良率明显增高，差异有统计学意义。目前认为，这可能与关节镜在治疗胫骨平台骨折方面的以下优势有关：( 1 )关节镜辅助下小切口操作可避免术中损伤膝前滑动装置，不翻转髌骨及髌腱，不打开关节囊，术中软组织剥离少，最大限度减少关节腔内外粘连[9]，相比传统切开手术大切口及术中软组织的过多剥离更利于膝关节功能恢复。( 2 )可在微小切口同时处理关节腔内其它损伤病变，Abdel 等[10]运用关节镜评价胫骨平台骨折软组织损伤情况，发现各类型胫骨平台骨折中软组织损伤可见 71%，尤其半月板损伤处理不当严重影响膝关节预后，据报道，胫骨平台骨折中 30% 伴有半月板损伤，传统切开手术由于手术的局限性，很难发现这些软组织结构的损伤，常造成漏诊，延误治疗[11]。( 3 )整个手术创伤小，术中对软组织及骨骼的营养血管破坏较小，保证了良好的血流灌注。本 Meta 分析研究显示，ARIF 组切口长度及术中出血量均显著短 / 少于 ORIF 组。

关节镜提供良好的关节内视野，直观了解关节内各结构的损伤，准确了解关节面塌陷程度，骨折移位具体程度与范围，同时直视下进行操作，可以应用探针等器械协助清理嵌插碎骨片，保证骨折的解剖复位，指导螺钉的进针方向以及拧入的松紧程度，避免固定钉进入关节腔，防止螺钉松紧度不适宜所致的关节面不平整[7]。胫骨平台的软骨损伤后再生能力较差，一直是创伤性关节炎发生的主要原因。有实验表明[12]胫骨平台骨折若能达到解剖复位和坚强地内固定，可使其骨折面修复为正常的透明软骨。本研究结果显示，ARIF 比 ORIF 术后的骨折断端解剖复位率高，与国内外部分文献报道[13-14]一致。

有部分文献报道[15]关节镜治疗手术时间短于传统手术，但本研究结果显示差异无统计学意义。考虑与关节镜使用娴熟程度及术中使用关节镜探查时间长短有关，本次 Mate 分析的样本量较小，有待扩大样本量进一步分析。

关节镜手术也存在一些局限性，如：( 1 )需要手术医师熟练掌握关节镜技术；( 2 )视野存在一定局限，须结合其它影像学资料才能全面评价骨折关系特别是干骺端的损伤情况；( 3 )在探查时若患肢保护不当，可能使无移位的骨折产生分离；( 4 )对于高能量损伤造成的粉碎性骨折或关节面严重塌陷时，关节镜技术仍难以进行彻底处理，必须进行植骨或用其它生物材料填充[16]。

虽然本研究入选标准比较严格，但研究仍有以下不足：( 1 )未发表文献尚检索不到；( 2 )对某些结果指标不同研究的测量方法不一致，以致不能采用Meta 合并分析。

综上所述，本文通过对纳入文献进行 Meta 分析结果显示，与传统切开手术相比，关节镜下微创手术治疗 Schatzker I～IV 型胫骨平台骨折，存在创伤小、术中出血量少、解剖复位率高及术后膝关节功能优良率高等优点，但在手术时间上，未见明显优势。这对临床胫骨平台骨折的手术治疗具有重要指导意义。当然，这一结论的验证仍需更多设计严谨、结果报道详尽的随机对照试验。

[1] 李朝辉, 刘新义. 膝关节镜辅助下微创手术在治疗胫骨平台骨折中效果评价. 中国医疗前沿, 2013, 8(15):53-54.

[2] JenningsJE. Arthroscopic management of tibial plateau fractures. Arthroscopy, 1985, 1(3):160-168.

[3] 赵金忠, 盛家根. 关节镜技术在胫骨外侧平台骨折治疗中的应用. 实用骨科杂志, 2000, 6(3):154-156.

[4] 何涛, 曹力, 杨德盛, 等. 全膝关节置换术中使用止血带疗效与安全性的Meta分析. 中华外科杂志, 2011, 49(6):551-557.

[5] 窦文杰, 姚树银, 卞亚楠. 胫骨平台骨折关节镜下微创治疗的疗效分析. 中国临床新医学, 2013, 6(6):555-557.

[6] 周鸿雕, 王玉柱. 胫骨平台骨折关节镜下微创治疗的临床疗效观察. 中国医药导刊, 2013, 15(9)1413-1414.

[7] 阳波, 银毅. 胫骨平台骨折关节镜下微创治疗的疗效分析. 西南国防医药, 2012, 22(4):386-388.

[8] 易红卫, 舒鹏飞, 潘烈. 微创手术与传统手术治疗胫骨平台骨折的疗效比较. 医学临床研究, 2006, 3(5):751-753.

[9] Solomon LB, Stevenson AW, Baird RP, et al. Posterolateral transfibular approach to tibial plateau fractures: technique, results, andrationale. J Orthop Trauma, 2010, 24(8):505-514.

[10] Abdel-Hamid MZ, Chang CH, Chan YS, et al. Arthroscopic evaluation of soft tissue injuries in tibial plateau fractures: retrospectiveanalysis of 98 cases. Arthroscopy, 2006, 22(6): 669-675.

[11] Cole PA, Zlowodzki M, Kregor PJ. Less Invasive Stabilization System (LISS)for fractures of the proximal tibia: indications, surgical technique and preliminary results of the UMC Clinical Trial. Injury, 2003, 34:S16-S29.

[12] 王亚军, 齐斌, 徐莘香, 等. 胫骨平台骨折不同复位对关节面修复及功能恢复影响的实验研究. 吉林大学学报(医学版), 1992, 18(4):379-380.

[13] Papagelopoulos PJ, Partsinevelos AA, Themistocleous GS, et al. Complications after tibia plateau fracture surgery. Injury, 2006, 37(6):475-484.

[14] 沈光银, 周建中. 关节镜辅助经皮内固定和切开复位内固定治疗Schatzker II, III 型胫骨平台骨折的比较研究. 中国修复重建外科杂志, 2011, 25(10):1202.

[15] 方钦正, 史晨辉, 董金波, 等. 关节镜辅助复位与切开复位治疗胫骨平台骨折的疗效分析. 临床和实验医学杂志, 2012, 11(18):1446-1447.

[16] 罗贝尔, 陈晓, 苏佳灿. 胫骨平台骨折治疗进展. 中国骨与关节损伤杂志, 2011, 26(12):1147-1148.

( 本文编辑：李贵存 )

A meta-analysis of the curative effects of minimally invasive treatment under arthroscope versus open reduction and internal fixation for tibial plateau fractures

ZHAO Sen, WEI Xiao-chun. Department of Orthopaedics, the second Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan, Shanxi, 030001, PRC

Objective To compare the curative effects of minimally invasive treatment under arthroscope versus open reduction and internal fxation in the treatment of tibial plateau fractures of Schatzker type I-IV. Methods Randomized controlled trials( RCTs )at home and abroad were comprehensively searched for comparing the curative effects of minimally invasive treatment under arthroscope versus traditional open reduction and internal fxation for tibial plateau fractures. According to specifc inclusion and exclusion criteria, the literatures were selected. The clinical indicators included the excellent and good rate of postoperative Sanders knee function score, incision length, operation time, intraoperative blood loss and anatomical reduction rate. All the data were included in the meta-analysis with RevMan 5.0 software.ResultsA total of 4 eligible RCTs were included, with 419 cases of tibial plateau fractures in all. There were 205 cases in the arthroscopic reduction and internal fxation( ARIF )group and 214 cases in the open reduction and internal fxation( ORIF )group. The meta-analysis results showed there were statistically signifcant differences between the 2 groups in the excellent and good rate of postoperative Sanders knee function score [ odds ratio( OR )=1.78, 95% confdence interval( CI )( 1.07, 2.97 ), P＜0.05 ], incision length [ weighted mean difference( WMD )=-12.12, 95% CI( –12.69, -11.54 ), P＜0.05 ], intraoperative blood loss [ WMD=-61.99, 95% CI( –64.21, -59.78 ), P＜0.05 ], anatomical reduction rate [ OR=3.00, 95% CI( 1.16, 7.75 ), P＜0.05 ]. There were no statistically signifcant differences between the 2 groups in the operation time [ WMD=0.80, 95% CI( –0.64, 2.24 ), P＞0.05 ].ConclusionsARIF is superior to ORIF in the treatment of tibial plateau fractures of Schatzker Type I-IV, with the advantages of minimal invasion, less intraoperative blood loss, high anatomical reduction rate and high excellent andgood rate of postoperative knee joint function. However, as to the operation time, obvious advantages could not be noticed in the ARIF group.

Tibial plateau fracture; Fracture fxation, internal; Arthroscope; Surgical procedure, minimally invasive; Intra-articular fracture; Meta-analysis

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.05.014

R683.4

国家自然科学基金( 项目编号：31271033 )；山西省国际科技合作项目( 项目编号：2013081050 )

030001 太原，山西医科大学第二医院骨科，骨与软组织损伤修复山西省重点实验室

卫小春，Email: weixiaochun11@126.com

2014-01-06 )