杨 岗，张联合，洪 江，陈荣灿，张士良，余艳凤，高 超

(武警浙江省总队杭州医院放射科PET/CT中心，浙江 杭州 310051)

骶骨衰竭骨折的18F-FDGPET/CT显像分析

杨 岗*，张联合，洪 江，陈荣灿，张士良，余艳凤，高 超

(武警浙江省总队杭州医院放射科PET/CT中心，浙江 杭州 310051)

目的探讨骶骨衰竭骨折的18F-FDG PET/CT显像特点。方法回顾性分析接受18F-FDG PET/CT检查、诊断为衰竭骨折的8例患者的资料。结果8例患者均发现骶骨有不同程度的异常放射性摄取增高，最大标准摄取值(SUVmax)为2.7～7.2。病变位于骶骨左侧翼4例、双侧骶骨翼及岬部2例、双侧骶骨翼1例、骶骨左侧翼及岬部1例；8例发生骶骨翼的纵行骨折，6例位于S1～2椎体，2例累及S3椎体，3例发生骶骨岬部的横行骨折，2例位于S2椎体，1例位于S3椎体；骶骨骨质密度增高5例、密度未见改变3例。结论骶骨衰竭骨折的18F-FDG PET/CT显像有一定特点。

骶骨;衰竭骨折；体层摄影术,发射型计算机；诊断显像；氟脱氧葡萄糖F18

衰竭骨折(insufficiency， IF)是应力性骨折的一种，与疲劳骨折比较，较少见，极易漏诊和误诊。本研究旨在分析骶骨IF的18F-FDG PET/CT显像表现，以提高对其认识，避免漏诊或误诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年10月—2016年7月于本院接受18F-FDG PET/CT检查并诊断为IF的患者8例，其中男2例，女6例，年龄49～80岁，中位年龄64岁。8例患者经18F-FDG PET/CT显像诊断为骶骨IF后，临床进行对症处理，以保守治疗为主，如减少运动、卧床休息，症状明显者至骨科进行专科治疗。部分原诊断怀疑转移瘤的患者，更改了治疗方案。随访6～18个月，其中3例复查MR，与PET/CT表现一致，经治疗后临床症状明显缓解或消失，进而明确为骶骨IF。初诊为骶骨IF的患者，后经临床和MR复查，明确诊断为其他疾病者，不列入本组病例。患者一般资料见表1。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Biography 16 TruePoint PET/CT显像仪。显像剂为18F-FDG，放化纯大于95%。患者禁食4～6 h 以上，空腹血糖控制在 8 mmol/L以下，注射18F-FDG前嘱患者饮清水500～1 000 ml，按标准体质量0.10～0.12 mCi/kg经前臂静脉推注18F-FDG，然后安静休息50～70 min，同时继续饮用清水1 000～2 000 ml充盈胃肠道。排空膀胱，行PET/CT全身检查，采集图像。扫描范围为头顶至股骨中段。CT扫描参数：管电压120 kV，管电流 100 mA，扫描时间20～30 s；同机相同范围内采用三维模式采集PET图像，3分钟/床位，常规6～8个床位，部分加做双下肢者9个床位。PET图像行衰减校正及迭代法重建。所有图像传至Siemens Syngo MultiModality Workplace工作站进行图像融合。

1.3 图像分析 由2名经验丰富的诊断医师分别采用视觉法和半定量法分析患者的18F-FDG PET/CT图像，观察骶骨的累及部位、FDG摄取增高情况以及CT显示骶骨的形态、密度等改变，并测量病变摄取部位的最大标准摄取值(maximum standafized uptake value, SUVmax)。

2 结果

8例骶骨IF患者，发生于骶骨左侧翼4例(图1)、双侧骶骨翼1例(图2)、骶骨左侧翼及岬部1例(图3)、双侧骶骨翼及岬部2例(图4)。1例高龄患者合并左侧耻骨上支IF(编号3)，1例风湿性关节炎患者合并肋骨IF(编号5)。8例发生骶骨翼的纵行骨折，6例位于S1～2椎体，2例累及S3椎体；3例发生骶骨岬部的横行骨折，2例位于S2椎体，1例位于S3椎体。8例患者同机CT均可见受累部位骨皮质不连续或皱褶，同时骶骨骨质密度增高5例、密度未见改变3例。8例患者均未见明显骨质破坏。

8例患者18F-FDG摄取呈不同程度增高，SUVmax为2.7～7.2。发生骶骨翼一侧的纵行骨折，表现为位于S1～2或S1～3分布的条形放射性摄取增高影，周边呈斑片状、不均匀的轻度放射性摄取增高，并沿骶骨的受力方向走行，大部分位于靠近骶髂关节面一侧，境界不清，且不会超过骶髂关节面(图1～3)。发生在骶骨岬部的横行骨折，表现为位于S2或S3条形放射性摄取增高影。典型者骶骨两侧翼的纵行骨折和岬部的横行骨折表现为条形摄取增高影，一同构成“H”形(图4)。

3 讨论

IF是由于某种原因导致骨质疏松、骨矿物质含量减少、弹性抵抗力减弱，轻微的外力或维持正常生理性活动的肌肉牵拉即可造成骨皮质或骨小梁的断裂而形成[1]。既往认为，局部放疗是IF发生的主要因素，但徐文坚等[1-4]认为，IF的根本原因是骨质疏松。本组患者均为49～80岁的中老年人，女性占75.00%(6/8)，其中有肿瘤及盆部放疗病史2例，类风湿性关节炎1例，其余5例均无明显的诱发因素；从年龄上分析，除患有类风湿性关节炎患者为49岁外，其余7例均为老年或绝经后年龄。因此，也证实骶骨IF的基本原因是骨质疏松。

表1 患者一般资料及PET/CT检查结果和最终诊断

图1 骶骨衰竭骨折第一种表现类型的18F-FDG PET/CT显像图 A.轴位示骶骨左侧翼放射性摄取增高(箭)，SUVmax为3.6； B.同层面MR 脂肪抑制轴位成像显示骶骨左侧翼呈高信号(箭) 图2 骶骨衰竭骨折第二种表现类型的18F-FDG PET/CT显像图 A.轴位示骶骨双侧翼放射性摄取增高(箭)，SUVmax为5.0，未累及骶骨岬部； B.MR 脂肪抑制冠状位成像显示骶骨双侧翼呈高信号(箭) 图3 骶骨衰竭骨折第三种表现类型的18F-FDG PET/CT显像图 轴位示骶骨左侧翼及岬部放射性摄取增高(箭)，SUVmax为3.4 图4 骶骨衰竭骨折第四种表现类型的18F-FDG PET/CT显像图 A、B.轴位、冠状位示骶骨两侧翼及岬部放射性摄取增高(箭)，SUVmax为5.2； C.PET体部MIP图示骶骨两侧翼及岬部放射性摄取增高，呈典型的“H”形表现(箭)

IF好发于骨骼在不同状态下受力的集中区或易受扭曲力作用的非承重区，如骶骨、髂骨、耻骨、坐骨、髋臼、股骨头颈、距骨等，是骨骼的解剖学特点、人体运动的力学分布所特定形成。骶骨参与构成骨盆后环，对维持骨盆稳定性有重要作用，其功能占骨盆功能的60%[5]，并传导全身绝大部分的重力。因此，骶骨是IF最常见的发生部位。骶骨IF常引起下背部疼痛，部分患者可有腹股沟区疼痛，或一侧髋关节的活动障碍，临床易误诊为椎间盘病变、腰椎退变、感染，如果患者既往有肿瘤病史，则更容易误诊为转移瘤等，导致不适当的活检或治疗。

骶骨IF 的X线平片多表现为阴性，也可能因重叠影像及盆腔肠道气体影响而显示不清，导致漏诊。CT可见局部骨质密度增高，或细小的骨折线。相对X线，MR敏感度较高，表现为骶骨异常信号，T1WI显示为条形或斑片状的低信号，T2WI显示为高信号，边缘不清楚，病情较重或范围较大者累及双侧耳部或岬部，呈现出较为典型的“H”形[1]。

随着放射性核素在临床的运用，核素骨显像的优势也显现出来。应红等[6-7]研究表明，核素骨显像可早期发现应力性骨折和隐性骨折，具有很高的敏感度，但特异度较低，很难与炎性反应、肿瘤等鉴别，特别是当患者合并肿瘤病史时，更易误诊。张斌青等[8]通过对一组病例分析，发现SPECT/CT诊断IF类的隐匿性骨折具有较高敏感度，显像为中间浓聚、周缘较淡的特征性表现，同时结合CT可排除关节退变等的生理性高摄取，提高诊断特异度。采用18F-FDG PET/CT诊断IF的报道鲜见。Kato等[9]采用18F-FDG PET/CT鉴别诊断骨折的良恶性，认为SUV值在1.36±0.49，为良性骨折；Tsuchida等[10]报道2例IF的18F-FDG PET/CT显像，2例患者均为高龄女性，且分别患有恶性淋巴瘤和结肠癌，经18F-FDG PET/CT显像均显示为典型的“H”形，并认为18F-FDG PET/CT显示的高摄取表现，优于MR的T2WI显像，同时认为骶骨IF的SUVmax不是主要的诊断标准，但限于病例数较少，尚未给出一个满意的结论。结合本文的8例患者，笔者分析骶骨IF的影像学表现如下：①骶骨IF的特点是在纵行方向出现位于S1～2或S1～3位置的纵行骨折、在横行方向出现位于S2或S3的横行骨折，沿骨折线走行的条形或斑片状的异常放射性摄取增高；典型者表现为“H”形骨折，但以骶髂关节为界，不累及髂骨；②骶骨IF患者的SUVmax程度不一，与骨折的发病时间、修复程度等有关，发病时间较长、修复少(骨痂形成少)者，放射性摄取偏低；骨折时间长、骨修复过程缓慢者，放射性摄取偏高；③骶骨IF患者同机CT显示对应部位的骶骨可见骨皮质皱褶或不连续，密度可增高或正常，但无骨质破坏；④经18F-FDG PET/CT诊断为IF后，临床随即进行对症处理，并按骨折的治疗措施进行治疗，患者临床症状明显缓解或消失。本组病例另一个特点为8例患者中，骶骨左侧翼均受累及，其中3例为双侧翼发生，无单独发生于骶骨右侧翼者，其原因有待进一步探讨。根据患者的临床情况和18F-FDG显像的程度和范围，骶骨IF可分为4种表现形式：①骨折仅累及一侧骶骨翼，未累及骶骨岬部；②双侧骶骨翼均有骨折，但未累及骶骨岬部；③骨折发生于一侧骶骨翼，累及骶骨岬部，但未累及对侧骶骨翼；④骨折范围较大，双侧骶骨翼和骶骨岬部均受累，显示为典型的“H”形骨折。18F-FDG PET/CT显像的最大优势在于将功能影像和解剖影像相结合，在高敏感度显示骶骨IF的同时，通过同机CT精确定位，并且通过轴位、矢状位、冠状位等多方位观察，对病变部位进行精确定位。

骶骨IF有较典型的表现，但临床仍易漏诊或误诊[11]，可能与下列因素有关[1,4,11]：①临床和放射学医师对其认识不够，若患者合并有其他肿瘤性病变，更易误诊为转移瘤。本组2例患者在外院先行MR检查，诊断为转移性肿瘤，为寻找原发灶而进行18F-FDG PET/CT检查。回顾性阅片，其先前的MR图片是较为典型的骶骨IF表现，经PET/CT检查诊断为骶骨IF后，临床医师按照骨科的处理方式进行对症治疗，患者的临床症状有明显的缓解，复查MR也有明显的改善;②骶骨解剖结构复杂，X线平片及CT均难以观察;③骨外结构重叠，如肠道、髂动脉钙化。

骶骨IF需与以下疾病相鉴别：①肿瘤性病变，无论原发或转移性肿瘤，均表现为骶骨不同程度的骨质破坏，可伴周围软组织肿块，放射性摄取增高为结节状或团块状表现，境界较为清楚，其分布无特异性；②骶骨的外伤性骨折，患者有明显的外伤史，表现为骶骨的骨皮质不连、骨质断裂，部分有明显的骨痂形成，且几乎均为横行骨折，位于骶尾骨较多，放射性摄取也会增高。

综上所述，无论是MR检查或是PET/CT检查，发现有骶骨翼异常情况时，均需考虑到骶骨IF的可能，不能盲目地诊断为骨肿瘤或转移瘤，以避免误诊、误治。

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Analysison18F-FDGPET/CTimagingofsacralinsufficiencyfracture

YANGGang*,ZHANGLianhe,HONGJiang,CHENRongcan,ZHANGShiliang,YUYanfeng,GAOChao

(PET/CTCenter,DepartmentofRadiology,HangzhouHospitalofZhejiangProvincialCorpsofChinesePeople'sArmedPoliceForce,Hangzhou310051,China)

ObjectiveTo explore the18F-FDG PET/CT features of sacral insufficiency fracture.Methods18F-FDG PET/CT imaging and clinical data of 8 patients with sacral insufficiency fracture were retrospectively analyzed.ResultsAll 8 patients had different degrees of radioactivity uptake in sacra with the maximum standardized uptake value (SUVmax)from 2.7 to 7.2. Four patients had lesions in their left sacra, 2 in the bilateral sacral wings and sacral promontories, 1 in the bilateral sacral wings, and 1 in the left sacral wing and sacral promontory. There were 8 patients of longitudinal fractures in sacral wings, which of 6 patients involving S1-2 and 2 patients involving S3. Three patients had transverse fractures in sacral promontories, with 2 located at S2 and 1 at S3. The sacral bone density increased in 5 cases, and the density was not changed in 3 cases.ConclusionSacral insufficiency fracture had specific18F-FDG PET/CT characteristics.

Sacrum; Insufficiency fracture； Tomography， emission-computed； Diagnostic imaging； Fluorodeoxyglucose F18

R683.6; R817

A

1003-3289(2017)12-1874-04

杨岗(1980—)，男，贵州开阳人，本科，主治医师。研究方向：影像诊断与核医学。E-mail: 68645682@qq.com

杨岗，武警浙江省总队杭州医院放射科PET/CT中心，310051。E-mail: 68645682@qq.com

2017-06-13

2017-09-13

10.13929/j.1003-3289.201706078