高雅莉

吉林市第二人民医院，吉林 吉林 132002

·综述 Review·

宫颈癌保留盆腔神经的广泛子宫切除术

高雅莉

吉林市第二人民医院，吉林 吉林 132002

早期宫颈癌治疗主要选择广泛的子宫切除术，这种术式首先是在100多年前由Wertheim提出的，1950年Meigs对其进行改良，一直沿用至今。然而术后患者出现的并发症较多，特别是膀胱功能障碍等发生率可高达70%～85%，对患者的生活质量造成严重影响。盆腔神经损伤是导致盆腔脏器功能出现障碍的主要因素。1921年Okabayashi最先提出了保留盆腔神经的术式。之后这种技术扩展到用于前列腺癌、直肠癌的根治术，同时大量的临床研究表明这项技术能够将患者的性功能以及膀胱功能保留下来，而且治疗效果如前。最近10年，妇产科的学者逐渐将这种技术用于宫颈癌的治疗。

宫颈癌；保留盆腔神经；广泛子宫切除

宫颈癌在妇科中是最常见的一种恶性肿瘤，最近几年发病患者数量逐年的增高，而且具有年龄化的趋势，对女性的身体健康以及心理情况造成严重的影响。当对患者进行广泛的子宫切除术后，引起盆腔脏器出现损伤主要见于盆腔神经严重受损。近几年，临床医生越来越重视保留盆腔神经的手术操作。

1 盆腔神经生理及解剖

在进行研究过程中主要采取的方法为对尸体进行解剖以及临床实例研究，迄今为止，大多数学者对盆腔自主神经以及生理解剖已经基本具有同样的看法。通过尸体解剖和临床研究，现今对盆腔自主神经解剖及生理已经基本达到一致的结论。

1.1 盆腔自主神经解剖

（1）盆腔神经走形盆腔神经主要在上腹下丛骶前神经丛开始，主要组成的脊神经为T11-L2，在骶骨前方走形，其上方主要位于腹主动脉的分叉部位，形态类似于三角形的扁片网状结构。通过这个神经丛两个下角均出现呈现束状的腹下神经，在走形上主要位于输尿管下方，紧贴直肠系膜，呈骶前走形，内部具有大量的交感神经纤维。腹下神经逐渐的向下走形达到盆腔子宫动脉同一水平上，同时融合由S2-S4骶孔发出的盆内神经，形成约1 cm的下腹下丛，最终达到膀胱底部。

（2）子宫周围组织中与保留神经操作关系密切的解剖结构子宫骶韧带（USL）、主韧带（CL）及直肠周围间隙。因而在实施手术是需要对解剖直肠周围间隙进行鉴别，同时对CL和USL的神经进行仔细分离。

子宫深静脉、直肠中动脉：两者在对盆腔自主神经分离过程中作为标界存在。在子宫深静脉下方为腹下神经与盆腔内脏神经交汇处，由此可见，下腹下丛的起始部位开始寻找的标志物主要是子宫深静脉。Possover等[1]学者指出神经支与主韧带血管分离的界标为直肠中动脉。

输尿管、子宫膀胱韧带（VUL）：通过直肠周围间隙对两侧的腹下神经进行辨别有一定的困难，主要是由于厚度存在较大的差异，同时可完全包埋在脂肪组织内，一些情况下可见多个较细的神经纤维，但是大多数情况下位于输尿管下方约5～20 mm处，当对子宫实施广泛切除时同时对这一韧带进行处理易对神经造成损伤。将输尿管隧道打通后，VUL存在输尿管的前内侧，其后鞘两侧可见有神经，中间则为血管。

1.2 盆腔自主神经生理

盆腔自主神经具体包括两个方面的内容，主要是指交感神经以及副交感神经。将膀胱逼尿肌松弛，使内括约肌一直呈现收缩状态，抑制排尿感觉，是交感神经的主要作用；将逼尿肌收缩，促进尿液向体外排出，是副交感神经主要作用是。副交感神经可以对膀胱收缩功能障碍产生中断的效果，导致膀胱出现充盈障碍。

2 神经保留手术关键步骤

宫颈癌保留盆腔神经的手术方法临床上很多种。最主要的操作是[2]（1）在主动脉的分叉部位下方找到腹上丛、两侧直肠旁间隙、以及平行于直肠走形的腹下神经。（2）将直肠侧窝以及膀胱侧窝宫旁的结缔组织分离，并且将子宫动脉切断;（3）分离骶韧带或者钝性切断，保留外侧神经部分。同样的方法切断主韧带，保留背内侧部分神经[3]；（4）打通输尿管隧道，并打开子宫膀胱反折处的腹膜，向下推宫颈膀胱间隙，同时切断子宫膀胱韧带前叶。认真分离子宫膀胱韧带后叶，并进行结扎、钳夹，将膀胱中静脉以及下静脉切断。保留膀胱下静脉下方走形的下腹下丛膀胱支；（5）游离阴道穹窿侧壁走形的下腹下丛分支，使其阴道切除的水平范围延伸。

3 神经分离的方法

3.1 在进行前列腺癌以及以及直肠癌广泛切除术后，IES是一种操作简便的将盆腔自主神经保留的方法。Katahira 等[4]学者在切除子宫前后时需要应用双极电极电刺激盆腔内脏神经根部，对膀胱子宫韧带后鞘以及背部进行有效刺激，并将100 ml生理盐水注入到膀胱内，检测尿动力学，假如膀胱内的压力低于15 cm H2O，则说明膀胱功能具有障碍。这种方法不仅能够有效的辨别盆腔神经，同时还能够对术后膀胱功能进行有效的预测，但是手术比较复杂，不利于操作，因而临床应用范围有限。

3.2 腹腔镜技术对盆腔神经实施分离操作，是一项精细的操作过程。Fujii等[5]学者在运用腹式广泛子宫切除术时对盆腔血管及神经进行分离时可将操作视野放大约2.5倍，以此来保证操作仔细、安全。Possover等学者在对神经进行保留时主要是运用腹腔镜辅助阴式广泛子宫切除术来完成，由于应用腹腔镜后能够有效的放大视野，约7倍的视野将主韧带切除，术后能够有效的将神经保留下来[6]。运用腹腔镜实施手术的最大优点是在保留神经手术时能够将组织放大，这样有利于对操作部位进行观察，更利于对神经纤维进行分离，需要说明的是这种操作方法必然具有一定的缺点，通过双极钳进行电凝操作时会产生热效应可能会损伤神经组织。

3.3 吸脂技术国外在1998年就有相关报道，吸脂技术能够对广泛子宫切除术保留神经时发挥辅助作用。Raspagliesi等学者运用一种超声抽吸器（CUSA）将主韧带上的脂肪组织吸除，明显将血管和神经暴露出来，这样能够完全切断主韧带，降低出血量。这样的操作缺点与双极钳类似，在运用超声抽吸器进行工作时会将大量的热量释放出来，有可能会程度不等的对神经纤维造成损伤，这样的装置可能会使肿瘤细胞出现播散现象。

4 小结

通过研究指出在对宫颈癌实施根治术时对神经进行保留的操作安全、可行，同时术后膀胱功能可以有效的恢复，临床效果明显优于传统对宫颈癌实施的根治术。Possover等学者对两种手术方法对主韧带的切除长度进行对比，未见明显区别，这就说明保留神经不会对手术范围产生影响。但是实施保留盆腔神经的宫颈癌手术要熟悉盆腔神经的解剖结构，具备大量手术的实际操作经验，最大限度地保留盆腔神经，进而对传统宫颈癌根治术中产生的不良影响进行改善，使术后出现并发症的几率降低，提升患者的生存质量。

[1]谭亚林，彭湘萍. 系统保留盆腔自主神经的广泛子宫切除术的临床应用研究[J]. 中国妇幼保健，2010，24(19)：847-848.

[2]赵倩，边爱平，张君玲，等. 腹腔镜保留神经的广泛子宫切除术治疗宫颈癌临床分析[J]. 中国妇幼保健，2011，30(1)：640-642.

[3]钟艳，盛修贵. 前哨淋巴结检测在早期宫颈癌临床应用的研究进展[J]. 中华肿瘤防治杂志，2009，36(6)：710-712.

[4]陆敏，欧卫香，王湘萍. 阴道延长术在宫颈癌根治术中的应用研究[J]. 实用医学杂志，2010，32(20)：99-99.

[5]任翠玲，刘开江. 基因芯片在宫颈癌研究中的应用进展[J].现代妇产科进展，2007(11)：22-24.

[6]龙颖，姚德生，高琨，等. 保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术治疗宫颈癌的临床研究[J]. 临床肿瘤学杂志，2010(12): 103-105.

R737.33

B

1674-9308（2014）05-0063-02

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.05.039