吴晓梅 时景璞 付凌雨 王海龙 周波 董卫

中国医科大学附属第一医院临床流行病与循证医学教研室，辽宁 沈阳 110001

对七年制医学生在循证医学教学中增设“证据应用”讨论课的效果评价

吴晓梅 时景璞▲付凌雨 王海龙 周波 董卫

中国医科大学附属第一医院临床流行病与循证医学教研室，辽宁 沈阳 110001

目的对七年制学生在循证医学教学中增设“证据应用”讨论课的效果进行评价。方法以七年制英文班学生为研究对象，随机分成两组。两组学生都在规定的学时内接受正规教学内容，针对试验组学生教师结合临床案例并采用师生互动的讨论方式进行授课，然后利用调查问卷反应学生对授课方式的改变是否适应以及利用学生作业和本学科考试成绩来评价授课方式改变对教学效果的影响。结果90%以上的学生表示对“循证医学在临床方面的应用感兴趣”、认为“本次授课会对之后的临床工作有帮助”并产生“应用循证医学理念解决临床实践问题的愿望”，并且92%的学生认为这样的授课方式还有助于他们理解和加深循证医学的相关理论知识。而且，讨论方式授课的班级中绝大部分学生可以认真完成课后作业，并且期末考试成绩明显优于对照班学生。结论讨论方式授课的教学效果较好，不仅可使学生掌握循证医学的基本概念，了解循证医学在临床实践中应用的基本步骤，而且对培养学生学习主动性具有积极作用。

循证医学；教学改革

临床医学七年制学生是临床医学重点培养的的高层次人才，对他们的培养目标突出强调“整体素质”、“加强基础”、“面向临床”的原则[1]。而这些能力的培养需要在具有扎实的临床医学理论的基础上，有科学完整的科研设计理念的指导，而循证医学恰恰是帮助他们实现此目标的重要课程。

循证医学（evidence-based medicine, EBM）的概念是由加拿大麦克玛斯特大学David L. Sackett教授于1992年正式提出，其定义为“慎重、准确和明智地以所能得到的最好研究结果为依据的个体化治疗”[2]。EBM现已成为国际临床医学界倡导的学科发展方向之一。

然而，在前期对七年制学生的循证医学教学中，我们发现传统授课方式难以调动学生的积极性，学生只是在被动地听课，其动脑、动手解决实践问题的能力并不能得到锻炼。同时由于传统的考核方法的限制，使得学生更注重理论知识的掌握，而并不重视理论结合实践能力的提高。因此，在明确七年制学生的培养特点和目标之后，本研究拟结合循证医学理念与临床实际，调整和补充能够增强七年制学生创新性思维和提高临床实用能力的教学内容和手段，目的是希望通过这些措施，提高七年之学生创新性思维和临床实用能力。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

2010～2011连续两年在某大学开始循证医学课程的七年制英文班学生，即2006级和2007级共4个七年制英文大班。分别将同届的2个大班随机分为试验组和对照组。最后试验组和对照组都由2006级和2007级各1个大班组成。

1.2 研究方法和内容

两个组循证医学课程的基本教学内容和学时数均相同，试验班在对照班的基础上，调整增设“应用证据”的专题课堂讨论。

1.2.1 对照组。采用先进的教学技术手段，包括制作最新的双语POWERPOINT课件，课堂上老师进行双语授课，借助精品课程建设平台，使学生可以充分利用网络课件、录像等教学手段进行课后的补充学习。

1.2.2 试验组。在对照组的基础上，结合临床实例，设置应用证据的专题课堂讨论课。课前由教师准备一个临床案例，每个同学针对这个实例根据循证医学理念准备一份治疗方案作为作业，基本步骤如下：提出问题→查寻证据→分级评价证据→筛选证据→应用证据；然后在课堂上进行师生的互动讨论，共同解决案例中涉及到的关键点、疑难点和争论点。利用专业性强的临床实例的准备与讨论来提高学生对于循证医学与临床医学结合的能力。

1.2.3 观察和评价指标。首先，针对有关调整增设的教学内容及手段的可接受性，对学生进行问卷调查，并对问卷进行评分和分析。其次，收集学生课后“应用证据”的作业，对作业效果进行客观、标准统一的评分并分析。最后，比较试验组与对照组在循证医学科目考试中的最后成绩。

1.2.4 统计描述方法。计数资料用百分数表示，计量资料用Mean±SD表示；两组间成绩比较采用t检验，统计学显著水平规定为α=0.05。

2 研究结果

2.1 调整增设的教学内容及手段的可接受性

试验组的讨论课结束时，随堂下发调查问卷，匿名填好后收回，共收回188份问卷。问卷包括8个提问，都是针对学生对新教学方式的可接受性设置的。调查问卷显示，有39.4%的学生表示很容易理解和接受，47.3%学生认为一般，13.3%学生不习惯或不容易接受；有60%以上的学生认为“有必要在课堂上采用讨论的授课方式来进行证据应用这部分内容的学习”，可仅有50.5%的学生表现出喜欢。

针对学生是否对本学科的实用性有正确的认识，相关调查项目显示至少80%学生通过本次授课认为循证医学在临床中的实用性较强；至少有90%以上的学生表示对“循证医学在临床方面的应用感兴趣”、认为“本次授课会对之后的临床工作有帮助”并产生“应用循证医学理念解决临床实践问题的愿望”。同时，调查项目显示92%的学生认为这样的授课方式有助于他们理解循证医学相关理论知识。总之，由于课前准备充分，课堂上学生发言踊跃，课堂气氛活跃，教学效果较好。

2.2 课后“应用证据”作业的效果评价

要求学生针将课堂上学习到的理论知识结合案例中患者的实际病情，结合循证医学思路，解决临床实践问题，最后形成书面作业，本研究对收集的全部作业进行客观公平的百分制评分。共收集249分作业，最低为52分，最高94分，2006级与2007级学生的作业评分没有统计学差异（P=0.241）。将作业评分中90分及以上评定为“优”、80～90分为“良”、60～80分为“合格”、不到60分为“不合格”。249名学生仅有9名“不合格”占3.6%、149名学生“合格”占59.9%、86名学生“良”占34.5%、5名学生“优“占2%。结果表示绝大部分学生可以认真完成课后作业，然而由于首次将循证医学理论知识转化为临床实践，大部分学生略显生疏。

2.3 试验组与对照组在循证医学科目考试中的成绩比较

循证医学结课考试中，试验组249名学生，平均分76.84±6.32；对照组同样249名学生，平均分69.44±8.34，两组比较有统计学差异（P=0.000）。将分数转化为等级后，试验组和对照组学生成绩评定为“优”的比例相同（各1人）；试验组学生成绩“良”的比例较对照组大，分别为35.7%和12.1%；且试验组没有“不及格”的学生，而对照组有5人。总之，试验组成绩要明显好于对照组，教学效果显著。

3 讨论

EBM是一门非常强调实用性的学科，主要体现在最优的研究证据在临床工作中的实际应用，运用EBM理论和方法解决临床问题，对培养学生建立临床思维能力有着非常重要的意义[3]。近年来，作为与传统医学完全不同的医学模式，EBM理念已被越来越多临床工作者接受[4]。以前的临床教学通常以经验医学为主，随着科学技术发展、新型诊疗措施不断涌现，书本知识已滞后于临床实践的发展。临床医学生必须不断更新知识，才能与时俱进地掌握最新诊疗技术来为病患服务，而EBM方法恰恰是一种自我更新知识的途径[5]。很多研究者认为医学院开展EBM教育非常必要，形式也可以多样化[6-7]。这样做不仅有助于提高学生吸收课堂理论知识；还同时提高学生提出问题、解决问题的能力，为学生今后的临床实践打下基础[8]。

七年制医学教育人才的培养原则是“七年一贯，本硕融通，加强基础，注重素质，整体优化，面向临床”[8]。本研究拟针对临床医学七学制学生的特点，结合循证医学课程要求，增设了培养学生临床实用能力的内容和手段，期望使七年制学生及早成为符合未来医学发展需求的医学人才。

本研究结果显示：授课方式调整为课堂师生互动讨论，具有可接受性。然而并不是全部或大多数学生都表示“很容易接受或喜欢”，可能与学生习惯于平时的传统教育模式有关。试验组大部分学生对EBM抱有很大兴趣并有以后在临床实践中运用循证医学的愿望，这与其他研究者的相关结论相似[9]。另外，试验组92%学生认为此授课方式有助于理解EBM的理论知识；而且在结课考试中，试验组成绩要明显好于对照组。因此，本研究可以得出结论：采用师生互动的讨论授课方式，结合临床实际案例对“证据应用”环节进行实践教学，不仅可以促进学生对EBM理论知识的吸收，而且有助于学生了解EBM在临床实践中的基本应用步骤，对培养学生的学习主动性具有积极作用，教学效果较好。

[1]石鹏建，郭永松，赵士斌. 我国七年制医学教育教学工作评估的实践与思考[J]. 中国高等医学教育，2005(2): 1-5.

[2]Sackett DL，Rosenberg WM，Gray JA，et al. Evidence -based medicine: What it is and what it isn’t [J]. BMJ，1996，312(7023): 71.

[3]张彦聪. 运用循证医学教学模式培养应用创新型口腔医学人才[J]. 中国高等医学教育，2011(9): 49-50.

[4]Sadia Mahmood Malick, Julie Hadley, James Davis, et al. Is evidence based medicine teaching and learning directed at improving practice? [J]. J R Soc Med，2010(103): 231-238.

[5]牛敬忠，张颜波. 循证医学与神经病学临床教学[J]. 卫生职业教育，2008，26(2): 75-76.

[6]马彬，杨克虎，田金徽，等. 改革培养模式,造就创新人才-研究生循证医学教学改革实践[J]. 中国循证医学杂志，2009，9(4): 481-483.

[7]付玉静，杨岚，翟建军. 循证医学在临床教学中重要性的研究[J]. 中外医疗，2009，28(25): 184.

[8]孔晓冬，刘辉，张蕴, 等. 循证医学在七年制神经病学实践教学中的应用[J]. 中国医疗前沿，2011，6(8): 91-92.

[9]张静，仇玉兰，穆永成. 在本科生与硕士研究生中实施循证医学教学的比较研究[J]. 上海交通大学学报(医学版)，2010，30(8): 995-998.

The Evaluation for the Additional Discussion Class of “Evidence Application” in the Teaching Evidence-based Medicine to Seven-year Medical Students

WU Xiaomei SHI Jingpu▲FU Lingyu WANG Hailong ZHOU Bo DONG Wei, Department of Clinical Epidemiology and Evidence-Based Medicine of the First Hospital of China Medical University, Shenyang Liaoning 110001, China

ObjectiveIn this study, we will evaluate the effect of additional class discussion on “evidence application” with the seven-year students in the teaching of evidence-based medicine.MethodCombining with clinical cases and using interactional discussion between the teacher and students of test group in a limited number of teaching hours, take seven-year English class students as research objects, randomly divided into two groups, and then using the questionnaire to response if the students are satisfied with to changes in teaching methods and using the student works and the subjecttest scores to evaluate the impact of changes on teaching effectiveness.ResultsMore than 90% of students are interested in evidence-based medicine in clinical applications, saying that" clinical work will be helped after this time teaching" and generate the wishes that applying the concepts of evidencebased medicine; and 92% of the students believe that this teaching approach can help them to understand the theoretical knowledge of evidencebased medicine. And the majority of students in discussing ways can complete homework assignments conscientiously, and their final examination was significantly better than the control class students. Conclusions Discussion is the better way to teach. It not only enable students to grasp the basic concepts and the basic steps of evidence-based medicine in clinical practice, and also have a positive effect on learning initiative.

Evidence-based medicine, Reform of teaching

G642

B

1674-9308（2014）05-0003-03

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.05.002

▲通讯作者：时景璞， E-mail:sjp56@yahoo.com

中华医学会医学教育分会医学教育研究课题（201024）；中国医科大学教育教学改革课题。