贾兆松，苑春超，霍海涛，李宗岭

锁定钢板结合有限切开治疗锁骨RobinsonⅡB型骨折

贾兆松，苑春超，霍海涛，李宗岭

目的：探讨经皮锁定钢板结合微创有限切开内固定治疗锁骨RobinsonⅡB型骨折的疗效。方法：对23例新鲜锁骨RobinsonⅡB型骨折患者均采取有限切开复位、小切口入路置入锁骨锁定加压钢板内固定治疗。结果：23例均顺利骨性愈合，愈合时间7～21周，平均(11.9±2.7)周，Neer肩关节评分平均(95.9±2.8)分。结论：经皮锁定钢板结合微创有限切开内固定治疗锁骨RobinsonⅡB型骨折，创伤小，不良反应少，固定牢固，骨折愈合率高。

锁骨骨折；锁定钢板；微创；内固定

锁骨骨折占全身骨折的2.6%～10%[1]，中段骨折高达69%～81%[2]。一般认为，移位＞2 cm、短缩＞2 cm、多于3块的粉碎性骨折、多段骨折等，属锁骨中段骨折的手术适应证[3-4]，钢板内固定是目前应用最为普遍的方式[5-6]。传统切开复位内固定对骨折部位血供破坏大,严重并发症亦不少见[7]。2010年3月—2013年7月，我们采用经皮解剖型锁定钢板（locking compression plate,LCP）结合微创有限切开内固定治疗锁骨中段移位骨折23例，获得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组23例，男18例，女5例；平均年龄34.6岁（18～65岁）。交通伤14例，跌伤6例，砸伤3例。均为新鲜闭合性骨折，其中合并肋骨骨折（2根以内，无血气胸）7例。根据Robinson分型，ⅡB1型19例，ⅡB2型4例。手术在伤后1～7 d进行，平均3.1 d。

1.2 治疗方法 摄健侧锁骨X线片，测量其长度并对比患侧。确定骨折位置，选择长度适合的钢板。全麻或臂丛麻醉。仰卧位，患肩垫高约15 cm，患肩外展。于锁骨远端取1 cm切口，剥离形成皮下隧道，于C型臂监视下试行闭合复位。经远端切口以撬拨配合经皮以点状复位钳牵拉、撬拨，满意后将钢板插入。透视下观察骨折复位情况及钢板位置，满意后钳夹维持，于锁骨内侧钢板第二孔处切开1 cm，牵拉可显露近端3锁定孔。于远、近端分别旋入3枚锁定螺钉固定。蝶形骨块明显翻转移位者、闭合复位失败者则行有限切开。ⅡB1型以锁骨上缘无缺损骨折处为中心，ⅡB2型粉碎骨折以远端无粉碎处为中心，沿锁骨前缘切开1～3.5 cm切口，暴露骨折端，不剥离骨膜，不将蝶形骨块游离，保留其肌蒂。视情况将蝶形骨块以点状复位钳与近端或远端试行复位，满意后以2枚细克氏针交叉固定，将锁骨复位。粉碎严重骨折不强求碎块解剖复位，先将锁骨长度恢复，固定后以可吸收线经软组织缝扎碎块。如有明显骨缺损，则行松质骨植骨。

术后前臂悬吊保护，常规使用抗生素1～2 d。术后3 d开始行肩关节钟摆样锻炼及外展锻炼。复查X片见骨痂生长或骨折线模糊，除去保护，患肢逐渐负重活动。

2 结果

23例均顺利骨性愈合。术后随访3～15个月，平均10.3个月。1例发生皮肤红肿、疼痛等刺激症状，无骨延迟愈合、不愈合、内固定器失效、钢板断裂等严重并发症。骨折愈合时间7～21周，平均(11.9±2.7)周。Neer肩关节评分88～100分，平均(95.9±2.8)分。

3 讨论

随着对生物力学研究的逐步深入，尽量减少对骨折部位血液供应以及骨本身的影响、尽可能保持骨折处生物学完整性的骨折治疗术，逐渐受到人们的重视。1997年，Krettek等提出微创外科技术及桥接接骨板技术的概念，即MIPPO技术。该技术与传统的绝对稳定固定技术不同，它强调“间接复位、生物学固定”的生物学内固定理念。LCP作为一种弹性的内固定支架，不直接对骨膜血供加压，最大限度地减少了骨折部位的血肿及对骨折愈合的干扰，有利于骨折愈合。但由于锁骨RobinsonⅡB型骨折多有蝶形骨块或粉碎骨块，且多伴有明显翻转移位，完全闭合复位困难，如复位不当，极易发生骨延迟愈合甚至不愈合、内固定器失效二次手术等问题[8]。既往LCP应用于锁骨骨折多是采取传统切开方式，结合微创技术的报道不多。我们采用经皮锁定钢板结合微创有限切开治疗锁骨RobinsonⅡB型骨折，减少了骨折端暴露的范围,保护了骨膜以及周围软组织血运，保护了局部骨折愈合的内环境，达到减少并发症、促进骨折愈合的目的。

手术前后应注意：⑴术前准备应充分，需摄健侧锁骨X光片，以确定钢板长度，尽量选用较长钢板，做到螺钉高跨度、低密度，避免应力集中，两端须3枚螺钉固定。⑵尽量做到闭合复位，可在确定断端位置的前提下经皮以克氏针撬拨或以巾钳钳夹断端牵拉复位。不能接受既不稳定复位又差的固定，闭合复位失败可有限切开，通常小于3cm的切口可满足复位需要。⑶对于蝶形骨块较大、翻转明显或RobinsonⅡB2型粉碎骨折，有限断端切开，正确处理粉碎骨块，蝶形骨块应特别注意保留肌蒂，不能完全游离，固定采用克氏针，不用螺钉，以减小剥离，避免破坏骨块血运。粉碎严重者可先预留可吸收缝线，待恢复锁骨长度后收紧缝线，不强求解剖复位，标准是锁骨下端无明显骨缺损，否则极易发生骨延迟愈合甚至不愈合，且应力集中于缺损处，极易造成钢板弯曲、甚至断裂造成手术失败[8]。⑷由于微创操作，不能以器械于锁骨下保护神经管，但螺钉要双皮质固定，不能为了避免锁骨下神经血管损伤而单皮质锁定，单皮质锁定所能承受应力负荷明显低于双皮质锁定，易造成固定失败[9]。

最近有文献报道[10-11]，使用锁定钢板治疗锁骨中段骨折与动力加压钢板效果相近，认为对于锁骨中段骨折的治疗，锁定接骨板是否值得推广有待更多的研究。但这些研究都是采取切开复位方式应用锁定钢板[12]。我们采用经皮锁定钢板结合微创有限切开治疗锁骨RobinsonⅡB型骨折，未出现骨折不愈合、钢板断裂、内固定失效等严重并发症，取得良好效果，认为应用锁定钢板结合经皮微创技术更有利于保护骨折血运，利于骨折愈合，减少术后并发症，疗效优于传统切开术式。

[1]Neill BJ,Hirpara KM,Briain D,et al.Clavicle fractures：a comparison of five classification systems and their relationship to treatment outcomes[J].Int Orthop,2011,35(6)：909-914.

[2]Postacchini F,Gumina S,De Santis P,et al.Epidemiology of clavicle fractures[J].J Shoulder Elbow Surg,2002,(5)：452-456.

[3]王琳珏，马宝通，李恩琪.成人锁骨中段骨折手术治疗与非手术治疗的Meta分析[J].中华骨科杂志，2011,31（4）：308-315.

[4]Lenza M,Buchbinder R,Johnston RV,et al.Surgical versus conservative interventions for treating fractures of the middle third of the clavicle(Review)[J].Cochrane Database Syst Rev，2013，6：CD009363.

[5]Wijdicks FJ,Houwert M,Dijkgraaf M ，et al.Complications after plate fixation and elastic stable intramedullary nailing of dislocated midshaft clavicle fractures：a retrospective comparison[J].Int Orthop,2012,36（10）：2139-2145.

[6]Shahid R，Mushtaq A，Maqsood M．Plate fixation of clavicle fracture：a comparative study between rconstruction plate and dynamie compression plate[J].Acute Orthop Belg，2007，73(1)：170-174．

[7]卢海燕，黄长明，王建雄.锁骨骨折内固定术后失败原因分析及对策[J].实用骨科杂志，2010,16(3)：199-201.

[8]王秀会,王拮,夏胜利,等.传统开放与经皮微创锁定重建钢板治疗锁骨中段移位骨折的疗效比较[J].中华创伤杂志，2012,28（1）：60-62.

[9]Little KJ,Riches PE,Fazzi UG.Biomechanical analysis of locked and non-locked plate fixation of the clavicle[J].Injury,2012,43（6）：921-925.

[10]Lai YC,Tarng YW,Hsu CJ，et al.Comparison of dynamic and locked compression plates for treating midshaft clavicle fractures[J]. Orthopedics，2012，35（5）：e697-702．

[11]邹雄飞,张保中,邱贵兴,等.成人锁骨中段移位骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2013,15（7）：627-629.

[12]赵燕鹏，张立海，唐佩福，等.锁骨中段复杂骨折重建钢板锁定与非锁定的选择[J].实用骨科杂志，2013,19（8）：698-701.

（收稿：2013-12-10 修回：2014-01-12）

（责任编辑 韩 慧）

R683.41

A

1007-6948(2014)02-0187-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.030

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