张宝宗，郑明伟

腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎伴胆囊颈部结石158例

张宝宗1，郑明伟2

目的：报告腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎伴胆囊颈部结石的治疗体会。方法：对158例急性胆囊炎伴胆囊颈部结石患者行腹腔镜胆囊切除术，分别采用胆囊顺行切除、逆行切除和顺逆结合切除的方法。结果：158例中156例成功完成手术，2例中转开腹，术后均恢复顺利。结论：腹腔镜胆囊切除术中对不同情况的胆囊颈部结石采用不同的处理方法,可以有效避免术中胆管损伤等严重并发症。

腹腔镜胆囊切除术；急性胆囊炎；治疗效果

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为治疗胆囊结石疾病的金标准，但急性胆囊炎伴胆囊颈部结石造成胆囊腔内压力增高，胆囊血供受阻，易引起胆囊坏疽穿孔，胆囊三角往往粘连较重，分离困难，使腹腔镜手术难度增加。我们于2007年1月—2013年1月对急性胆囊炎伴胆囊颈部结石的158例患者行LC术，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组158例，男62例，女96例；平均

年龄（57.4±21.8）岁（20～84岁），病程3～96 h，平均病程32.4 h。113例患者伴发热，24例伴轻度黄疸，34例伴急性腹膜炎。入组标准：（1）突发上腹或右上腹疼痛病史≤7 d；（2）不同程度的上腹或右上腹压痛，伴或不伴有腹膜炎；（3）B超、CT等影像学检查明确发现胆囊颈部结石，胆囊胀大，胆囊壁增厚；（4）无手术相关禁忌症。

1.2 治疗方法 脐下或脐上戳孔建立气腹，放置10 mm Trocar进光源，剑突下偏右放置10 mm Trocar为主操作孔，右肋缘下分别放两个5 mm Trocar为副操作孔。探查腹腔，明确胆囊周围有无粘连及其严重程度，胆囊有无积脓、坏疽、穿孔等。仔细分离粘连暴露胆囊，牵拉底部及胆囊体部、胆囊颈部。查看张力，如胆囊张力大，壁厚，钳夹困难，则行胆囊穿刺减压，使用带齿抓钳钳夹胆囊。行胆囊顺行切除术95例，行胆囊逆行切除术20例，行顺逆结合胆囊切除术43例。

术后行胆汁细菌培养及药敏实验，使用抗生素3 d。术后第1 d进少量流质并下床活动。记录手术时间、术中出血量、术后出院时间等。

2 结果

本组158例中急症手术74例，择期手术84例，2例中转开腹。1例由于术中出血，行开腹胆囊切除术。1例因逆切胆囊后发现胆囊颈部结石部分已进入胆总管，遂行开腹胆囊切除胆管探查术。术中发现胆囊坏疽39例，胆囊周围脓肿28例，胆囊穿孔1例。98例术中行胆囊穿刺减压。手术时间（44～132）min，平均（58.6±29.4）min。术中出血（45～152）mL，平均（65.3±28.7）mL。术后住院时间3～17 d，平均（4.5±2.9）d。病理回报均为急性或慢性胆囊炎。术后出现胆漏2例，经充分引流后治愈。胆囊床包裹性积液并感染1例，经B超引导下穿刺置管引流治愈。切口感染3例。

3 讨论

急性胆囊炎伴胆囊颈部结石，由于结石压迫，胆囊三角往往粘连较重，胆囊管、胆总管和肝胆管的关系不易辨别，为了显露胆囊三角区常过度牵拉胆囊，胆囊管与肝总管或胆总管粘连，易将胆道误认为胆囊管夹闭切断，造成胆管损伤这样会增加胆道损伤发生率[1]。所以，对于LC是否适用于治疗急性胆囊炎胆囊颈部结石仍有争议[2]。近年来，随着腹腔镜技术的发展，LC技术逐渐成熟，其适应证不断扩大，急性胆囊炎伴胆囊颈部胆结石已成为其适应证之一[3]。

在手术时机上，急性胆囊炎患者伴胆囊颈部结石在症状发作3 d以内手术难度相对较小。此时尽管临床症状体征较明显，胆囊三角充血、水肿严重，但在急性期形成的粘连多较为疏松，胆囊壁层次尚清晰，易于分离。同时，胆囊颈部结石多未嵌顿，经胆囊穿刺减压，结石易被推移入胆囊体部。如反复发作时间过长，则胆囊三角易形成纤维瘢痕，层次及间隙不清，有时分离极其困难。所以，急性发作的胆囊颈部结石宜早期手术。

LC治疗胆囊颈部结石尤其要注意防止胆道损伤[4]。利用腹腔镜下图像放大的优势，采取有针对性的措施，保证了手术顺利进行，有效地防止了并发症的发生。我们认为，如果胆囊三角粘连、炎症较轻,胆囊颈部结石不大,嵌顿不严重则可行胆囊顺行切除术。如果胆囊颈部粘连严重或对三管汇合处走行一时判断不清,不能确定胆囊管是否为单管汇入胆囊时，则可顺逆结合切除胆囊。如果胆囊三角炎症较重，分离困难或结石嵌顿或对胆管有轻度压迫，可逆行切除胆囊，或自胆囊管剖开取石。因为这种情况下胆囊管多扩张，可吸收夹和钛钉结扎夹胆囊管困难，此时使用圈套器套扎较为可靠。本组并发症率8.6%，1例由于胆囊三角处出血较为迅猛，无法分离血管加以处理，遂中转开腹手术。无胆道损伤患者。

当然,对急性胆囊炎伴胆囊颈部结石患者进行腹腔镜治疗应灵活处理,如果术中发现三管汇合处解剖关系极难辨认，结石大、嵌顿严重，已形成冰冻样Colot三角时则应果断中转开腹[5]。

[1]Yegiyants S,Collins JC.Operative strategy can reduce the incidence of major bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy [J].Am Surg,2008,74(10)：985-987.

[2]Suter M,Meyer A.A 10-year experience with the use of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis：is it safe[J]?Surg Endosc,2001,15(10)：1187-1192.

[3]吴瑜，王庆，勾承月，等.胆囊颈部结石的腹腔镜切除治疗[J].中国中西医结合外科杂志,2008,14(5)：449-451.

[4]Hamad MA,Nada AA,Abdel-Atty MY,et al.Major biliary complications in 2,714 cases of laparoscopic cholecystectomy without intraoperative cholangiography：a multicenter retrospective study[J]. Surg Endosc.2011,25(12)：3747-3751.

[5]Rosen M,Brody F,Ponsky J.Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy[J].Am J Surg,2002,184(3)：254-258.

（收稿：2014-01-10 修回：2014-03-06）

（责任编辑 秦鸣放）

R616.2；R657.4+1

A

1007-6948(2014)02-0171-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.021

1.天津市宝坻区中医医院外科（天津 301800）

2.天津市南开医院（天津 300100）