厉学民，郑樟栋

肠系膜上动脉综合征25例

厉学民，郑樟栋

目的：对肠系膜上动脉综合征的诊断和治疗进行分析与探讨。方法：对25例肠系膜上动脉综合征患者的临床资料进行回顾性分析。结果：25例中20例经X线上消化道造影明确诊断，5例彩色多普勒超声检查确诊，非手术治疗12例，手术治疗13例，均治愈出院。结论：肠系膜上动脉综合征主要的确诊手段是X线上消化道造影，提高认识可减少误诊，十二指肠空肠吻合术是有效的手术方式。

肠系膜上动脉综合征；上消化道造影；手术方式

肠系膜上动脉综合征（superior mesenteric artery syndrome，SMAS）也称Wilkie病[1]，属良性十二指肠淤滞症。我院1997年1月—2012年3月共收治25例，现结合文献进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组25例，男15例，女10例；年龄9～67岁，平均25.2岁。发病时间7 d～15年，平均2.5年。23例起病缓慢，主要表现为餐后上腹胀满、钝痛、胀痛，反复呕吐，呕吐量大，呕吐物含胆汁，进食常为呕吐的诱发因素，多呈间歇性反复发作。2例起病急骤，腹痛较剧伴呕吐，在外院分别误诊为急性胆囊炎和急性阑尾炎。其中体形瘦长无力型14例，进食后采取更换体位（胸膝卧位）可使症状缓解者10例，消瘦、体重明显减轻者16例。腹部有压痛15例，有振水音8例，7例可见胃型和蠕动波。X线上消化道造影检查确诊20例，25例均可见胃、十二指肠降部和水平部明显扩张，十二指肠水平段与上升段交界处有纵行压迫征象（刀切征或笔杆征）20例，出现明显顺蠕动和逆蠕动钟摆样运动9例，钡剂通过受阻、经俯卧位或加压按摩后钡剂可部分或全部进入空肠18例。行胃镜检查11例，发现胃窦部溃疡和十二指肠溃疡各1例。行B超检查6例，确诊5例。5例同时行CT检查。

1.2 治疗方法 所有病例入院后均先予以内科保守治疗，治疗方法包括禁食、胃肠减压、质子泵抑制剂抑制胃酸分泌、抗炎补液、纠正水电解质失衡、营养支持、对症等治疗，12例行内科保守治疗1～2周后症状缓解，恢复正常饮食后出院。对内科保守治疗无效的13例施行手术治疗，手术方式包括Treitz韧带松解下移术1例，十二指肠空肠侧侧吻合术5例，十二指肠空肠侧侧吻合、空肠空肠端侧Roux-en-Y吻合术5例，BillrothⅡ式胃空肠吻合术2例。

2 结果

25中12例行内科保守治疗有效。13例行手术治疗，术后出现功能性胃排空障碍3例，经对症治疗好转。术后无吻合口漏、吻合口出血、吻合口狭窄等并发症发生。所有病例均痊愈出院，平均住院时间为10.5 d。其中22例获得随访，随访时间为9个月～15年，无症状复发。

3 讨论

对于体型瘦长的中青年，反复发作上腹部不适，伴或不伴恶心、呕吐，呕吐物含胆汁，症状随体位变化而缓解者，要高度怀疑SMAS。诊断应明确肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）与腹主动脉（abdominal aorta，AO）压迫十二指肠引起十二指肠梗阻的存在，同时应注意与肿瘤、炎症、结核、克罗恩病、先天性巨十二指肠病等同样可引起十二指肠排空障碍的疾病相鉴别。对SMAS的诊断，首选上消化道造影。典型的造影表现：⑴十二指肠水平段与上升段交界处有纵行压迫征象（刀切征或笔杆征）或呈瀑布状下落。⑵钡剂通过受阻，2～4 h后仍不排空，经改变体位或加压按摩后可通过。⑶受阻近端十二指肠可有不同程度的扩张和逆蠕动波[2]。由于泛影葡胺为水溶性造影剂，机体易于吸收，无加重梗阻之虞，且其渗透压较高，有利于胃肠道水肿的消退，故在SMAS的急性期，我们常规选用泛影葡胺上消化道造影。

腹部彩色多普勒超声检查可直接清晰地显示SMA与AO间所形成的夹角，了解SMA周围脂肪组织的厚薄。本组有6例行B超检查，其中5例测得SMA与AO的夹角＜15°，从而明确了SMAS的诊断。由于B超检查技术简单、易行、无创、可重复性强，而且SMAS患者大多较瘦，B超显像效果较好。我们认为，对上消化道造影显影不理想的患者，B超检查是一种理想的检查方法，可作为SMAS的诊断手段之一。由于CT能清晰显示扩张的胃和十二指肠肠腔，可明确SMA与AO的夹角，并能明确SMA对于十二指肠的压迫，故有作者认为CT结合上消化道钡餐造影是诊断SMAS的首选方法[3]。我们认为，CT的价值在于增强后可进行血管三维重建，明确SMA对于十二指肠的压迫，同时可以排除肿瘤、胰腺水肿渗出等非血管性压迫病变。另外，内镜和血管造影检查对本病的诊断和鉴别诊断也有所帮助。

造成十二指肠水平段梗阻的原因尚有肿瘤、结核和克罗恩病等，这些疾病在上消化道造影时多表现为肠腔狭窄，很少出现“笔杆征”，这与SMAS的的造影表现有区别。在除外上述疾病所致十二指肠梗阻后，典型的临床表现加上上消化道造影，超声或CT等的影像学提示，SMAS多可明确诊断。但在病变早期，SMAS常由于非特异性消化道症状而被误诊为溃疡病、胆囊炎胆石症、急慢性胃肠炎、急性胰腺炎等[4-5]。值得注意的是，本组有2例在外院误诊，其中1例误诊为急性胆囊炎，转入我院后明确诊断，经十二指肠空肠侧侧吻合术后治愈。1例12岁男性在外院误诊为急性阑尾炎并行阑尾切除术，术后3 d腹痛、呕吐等症状不缓解，经泛影葡胺上消化道造影和CT等检查明确，经药物治疗症状缓解。分析其误诊原因，可能系缺乏对SMAS疾病的认识，导致了误诊及误治。因此，我们强调需重视和提高对SMAS的认识和诊断。

对于年龄小、病程短、发作不频繁、改变体位能缓解、上消化道造影十二指肠扩张不明显、逆蠕动不强或无典型“笔杆征”、改变体位能进入空肠者，可先予药物治疗，包括禁食、胃肠减压、纠正水电解质失衡、肠内肠外营养支持，酌情应用解痉剂，通过调节植物神经紊乱与止吐等对症治疗，可使症状缓解。之后逐渐调整饮食，少食多餐，餐后俯卧、胸膝位等措施。本组12例经上述方法治疗治愈。近年来，随着肠内、肠外营养技术的发展，内科治疗效果明显提高。

对于病程长、症状重、十二指肠中重度扩张以及经非手术治疗无效者，应考虑手术治疗。手术的目的是解除十二指肠梗阻，恢复肠道通畅，并尽可能去除原发病因。本组1例因Treitz韧带过短行Treitz韧带松解下移术、2例因合并溃疡病行胃大部切除并B-Ⅱ式胃空肠吻合术，其余10例均行十二指肠、空肠侧侧吻合术（其中5例附加空肠空肠端侧R-Y吻合术）。术后均得到了随访，症状无复发，疗效满意。我们体会，行十二指肠空肠侧侧吻合术应注意：⑴吻合口应在十二指肠的水平段或降段的下段，以减小十二指肠空肠吻合术吻合口与梗阻部位之间留有的盲端，减少盲袢综合症的发生。⑵吻合口要足够大，一般5～6 cm左右，以免术后吻合口狭窄。⑶十二指肠空肠的吻合必须做到全层、桨肌层缝合，吻合要可靠，以防止吻合口漏。⑷术中要调整好胃管的位置，以置入十二指肠腔内为宜，保持胃管引流的通畅，充分减压，以减轻吻合口张力，有助于吻合口的愈合。⑸术中放置肠内营养管。⑹由于十二指肠空肠吻合后胃肠功能恢复往往较慢，需适当延长胃管留置时间。另外，SMAS患者大多消瘦、营养不良，故重视围手术期的营养支持治疗十分重要。术前需积极纠正贫血、低蛋白血症和水电解质紊乱等，以提高机体手术耐受力。术后给予合理的肠内、肠外营养支持治疗，以确保吻合口的愈合和机体的康复。近年来，随着腹腔镜技术的不断提高和完善，SMAS的腹腔镜手术治疗也取得了较大的进展，具有微创、手术时间缩短和术后恢复快等特点[6-7]，而且在术前先行腹腔镜检查，可以证实SMAS并进一步排除周围肿物压迫等情况。

[1]Altiok H，Lubicky JP，Dewald CJ，et al.The Superior mesenteric artery syndrome in patients with spinal deformity[J].Spine，2005，30（19）：2164-2170.

[2]Dietz UA，Debus ES，Heuko-Valiati L，et al.Aortomesenteric artery compression syndrome[J].Chirurg，2000，71（11）：1345-1351.

[3]Payawal JH，Cohen AJ，Stamos MJ.Superior mesenteric artery syndrome involving the duodenum and jejunum[J].Emerg Radiol，2004，10（5）：273-275.

[4]Gerasimidis T，George F.Superior mesenteric artery syndrome. Wilkie syndrome[J].Dig Surg，2009，26(3)：213-214.

[5]Kume K，Shimada M，Otsuki M.Superiormesenteric artery syndrome[J].Intern Med，2006，45(18)：1071-1072.

[6]Fraser JD，St-Peter SD，Hughes JH，et al.Laparoscopic duodenojejunostomy for superior mesenteric artery syndrome[J].JSLS，2009，13 (2)：254-259.

[7]Mandarry MT，Zhao L，Zhang C，et al.A comprehensive review of superior mesenteric artery syndrome[J].Eur Surg，2010，42(5)：229-236.

（收稿：2013-11-08 修回：2014-01-10）

（责任编辑 张静喆）

R657.2

A

1007-6948(2014)02-0169-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.020

浙江大学金华医院(金华市中心医院)肝胆胰外科（金华 321000）