占蓓蕾，叶 舟

颈前路融合术后相邻节段退变120例

占蓓蕾，叶 舟

目的：探讨颈椎前路减压融合术后相邻节段退变的因果关系。方法：对237例患者行前路椎间节段减压植骨融合术（87例)，椎体次全切除减压植骨融合术（109例)，椎间节段减压、椎体次全切除减压植骨融合术（41例)。通过影像学检查，观察不同手术方法术后相邻节段退变发生情况。结果：术后随访时间2.6～13年，平均6.8年；发生相邻节段明显退变的120例（50.6%），头侧相邻节段退变发生率明显高于尾侧邻近节段（P＜0.05），其中27例（22.2%）需2次翻修手术。结论：颈椎前路融合术后可导致颈椎相邻节段的退变。

颈椎病；颈椎融合术；相邻节段退变

颈椎前路减压融合术（anterior cervical decompression and fusion，ACDF）已成为颈椎外科颈椎退变性疾病、创伤、肿瘤等最有效治疗手段，随着脊柱外科技术的发展和脊柱内固定器械的日益成熟，颈椎融合率高达95%[1]。但融合节段相邻椎间盘、椎体、小关节和韧带退变，造成神经根或者脊髓的压迫，产生相应的症状，即相邻节段病，已成为需要关注的问题。我们于1999年3月—2012年6月，通过对237例接受颈椎前路融合手术的患者进行随访，观察颈椎前路脊柱融合术后邻近节段的退变情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共237例，男198例，女69例；年龄33～78岁，平均55.3岁。其中脊髓型颈椎病131例，颈椎间盘突出症69例，颈椎不稳2例，局限性发育性椎管狭窄症16例，孤立型后纵韧带钙化症19例。病程：2.6～13年，平均6.8年。影像学表现：椎间隙高度丢失、新生骨赘；相邻节段椎间盘突出或不稳。

1.2 手术方法 全麻或颈丛麻醉，仰卧体位。颈前路手术切口，行椎间节段减压植骨融合术（用于单节段病变）87例。确定受压节段及平面，用小枪钳切除椎体前下缘，刮匙刮除椎间盘、椎体软骨板，潜行切除椎体后侧上下缘增生骨赘，向两侧扩大。切开后纵韧带，一同切除，放置融合器钢板固定。行椎体次全切除减压植骨融合术（适用于双节段颈椎间盘突出、椎体后缘骨赘增生或伴有后纵韧带骨化）109例，先切除病变范围椎间盘，用尖嘴咬骨钳咬除受压节段椎体前、中部，骨蜡涂抹止血。用刮匙清除相邻椎间盘及椎体软骨板，再切除椎体后侧部分、上下椎体后侧骨赘及残存的椎间盘组织。向两侧潜行扩大，显露神经根前方，切开后纵韧带并一同切除。椎体撑开器撑开2～3 mm，选择适当长度钛网植骨融合内固定。行椎间节段减压+椎体次全切除减压植骨融合术（用于多节段颈椎病变）41例。

1.3 观察指标 对比术前、术后1周、3个月、6个月及32个月以上随访时的X线片及MRI上邻近节段的影像学变化情况。X线片相邻节段退变定义：椎间隙高度丢失，与术前相比大于10%；形成肉眼可见新生骨赘或原有骨赘增大；前纵韧带钙化[2]。MIR片观察：在T2加权像上采用Miyazaki等[3]的颈椎间盘退变分级方法观察相邻节段椎间盘退变情况。Ⅰ级，髓核强度呈高信号、髓核结构均一白色、髓核和纤维环分界清晰、椎间盘高度正常；Ⅱ级，髓核强度呈高信号、髓核结构白色带有灰带区、髓核和纤维环分界清晰、椎间盘高度正常；Ⅲ级，髓核强度呈中等信号、髓核结构颜色不均灰和黑混杂、髓核和纤维环分界不清晰、椎间盘高度正常或降低；Ⅳ级，髓核强度呈低信号、髓核结构颜色不均灰和黑混杂、髓核和纤维环分界消失、椎间盘高度正常或降低；Ⅴ级，髓核强度呈低信号、髓核结构颜色不均灰和黑混杂、髓核和纤维环分界消失、椎间盘高度塌陷。

1.4 统计学处理 应用 SPSS 15.0统计学软件对数据进行统计学处理，对随访结果分组进行χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

本组237例术后随访2.6～13年，平均6.8年。手术节段均融合良好，末次随访时发生相邻近节段明显退变120例（50.6%），其中伴有相邻间隔节段明显退变者17例（7.0%）。相邻间隔节段退变明显少于相邻节段退变（P＜0.05）。单纯头侧相邻节段退变69例（57.6%），单纯尾侧相邻节段退变11例（9.1%），头、尾侧相邻节段均发生退变40例（33.3%）。头侧相邻节段退变发生率明显高于尾侧邻近节段（P＜0.05）。单节段融合发生相邻节段退变27例（22.5%），其中6例（5.0%）需2次翻修手术。双节段融合发生相邻节段退变55例（45.8%），其中11例（9.1%）需2次翻修手术。三节段融合发生相邻节段退变10例（8.0%），需2次翻修手术。各组间相邻节段退变发生率无显著性差异（P＞0.05）。

3 讨论

颈椎前路融合术后相邻节段退变主要包括相邻椎体退变、间盘退变、椎间不稳甚至椎体滑移、生理曲度的异常改变及继发出现的后纵韧带增生肥厚、椎体前后骨赘形成、椎间隙变窄、黄韧带肥厚及钙化等。其发生的机理主要是，颈椎节段性融合后，颈椎活动度将发生重新分配，邻近节段的活动度明显增大，其累积效应不可避免地促使邻近节段发生退变或原有退变的加重。Schwab等[4]在对人体标本的下位颈椎融合中发现，在相同的活动范围内，与椎间未融合的标本相比，融合相邻节段发生了明显的过度活动，这种过度活动可明显加快相邻间隙的退变。因此，应力集中是颈椎节段融合后相邻节段退变的主要因素。年龄因素对融合后相邻节段加速退变有明显的影响，相邻节段已有退变者发生率可达36.7%，而小于55岁者仅12%。因此，术前颈椎已有的畸形和病理变化，也明显影响相邻节段退行性疾病的发生[5]。颈椎节段融合后，引起相邻节段补偿性的活动增加，融合节段越多，补偿性的活动就相对越大，长时间超负荷活动，导致融合区邻近节段退变或不稳，融合节段越多，邻近节段退变越快，程度越重。颈椎屈度与间盘内压增高密切相关，前屈度越大，椎间盘内压越高。初次手术如果颈椎生理曲度不能得到恢复，维持颈椎生理曲度所依赖的多种因素，如颈周肌群的协调、相邻部位韧带和椎间盘的弹性等将发生变化，发生平衡失调，可以加速邻近节段的退变。

颈椎前路融合术后可增加邻近未融合节段的应力，加速其退变过程。放射学上表现为椎间盘变性或突出、椎间隙狭窄、椎体或小关节骨质增生、节段性失稳或滑脱。其发生率由于所采用的手术方法及研究对象的不同、融合节段的水平及数目的不同，以及随访时间的不同，国内外对相邻节段退变现象发生率的报道也不相同，因而目前很难得出确切的发生率。Katsuura等[6]报道的 42例颈前路融合术后9.8年的随访结果，有50%的病例出现邻近节段退变的表现。Kulkarni等[7]报道了44例病例行颈前路一或两个节段融合术后，比较邻近节段与邻近节段比邻的另一节段的退变情况，发现邻近节段退变明显加速，且有75%的病例出现邻近节段退变。国内王义生等[8]报道346例中，发生邻近节段明显退变的156例（45.1%）。Hilibrand等报告了374例因颈椎病行颈前路融合术的长期随访，最长随访21年，发现邻近节段病变出现症状的年发生率为2.9%，术后10年有25.6%的病人出现邻近节段病变。

上述研究仅仅是影像学的改变，多数患者没有临床症状或者轻微症状，并不需要手术治疗。Teramoto等认为，在相邻节段退变患者中，仅11%左右有症状，大约6%需手术治疗。本组相邻近节段明显退变120例，其中需要翻修手术治疗的27例，占相邻节段退变病例的22.2%。相邻节段退变多为缓慢发病，症状逐渐加重。但也可以突然发病，本组有4例在没有前期症状的情况下突然出现神经功能障碍。我们通过临床观察发现，相邻节段退变一旦出现脊髓神经症状，药物治疗很难缓解或改善临床症状。由于脊髓神经细胞变性坏死的不可逆转，手术减压只能使没有发生变性坏死的神经细胞有逐渐恢复的可能。因此，对于相邻节段病，除症状体征轻微、高龄、基础疾病严重、患者本身不愿意再手术外，均应采取积极态度，尽早解除压迫、改善脊髓血供，重建稳定，阻断或缓解病理损害过程。这类病人年龄高、病程长、基础疾病多、身体及精神状况往往较差，手术尽量简单、易行，避免对颈椎的过度干扰。目前，国内外对于相邻节段退变的发生机理已有广泛的研究，但手术治疗方法报道较少。Wang等[9]认为，后路椎板成形术是颈椎前路减压融合术减压不足或术后脊柱进行性退变有效的治疗方法。国内有人报道[10]，广泛椎板切除后行侧块钢板后路内固定术，手术方法安全、可以直接解除脊髓后方的压迫，并且提供术后即刻稳定。但是该手术时间长、创伤大，因破坏了棘突、棘上和棘间韧带等颈椎后方的稳定结构，术后容易造成颈椎失衡。虽然结合侧块钢板后路内固定术并不能避免相邻节段退变的再发生和发展，远期也无法维持颈椎曲度。而且通过临床观察发现,相邻节段病所造成的脊髓压迫大多为单一的、局限性的。很少出现连续性的脊髓压迫。因此，手术入路与方法的选择取决于脊髓受压迫的部位与性质。脊髓以前方压迫为主选择前方入路，脊髓以后方压迫为主或前方以椎间节段不稳为主者选择后方入路。后方入路中除连续多节段压迫可考虑采用后路椎板成形术外，对于局限、孤立的后方压迫，宜采用选择性颈椎板开窗椎管减压术[11]。如前方椎间节段不稳为主者，在椎板开窗的基础上行不稳节段关节间植骨融合短节段内固定，以维持脊柱稳定，避免脊髓的动力损害的同时尽量保留脊柱的活动节段。而对于相邻节段椎间盘突出或椎体后缘增生造成脊髓前方压迫，同时脊髓后方因相邻节段黄韧带肥厚或皱褶造成压迫性损害，单纯前路手术或后路手术不能达到减压目的的，则先行颈椎板开窗黄韧带减压术，再行前路钢板拆除、椎间盘摘除减压植骨内固定术。

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（收稿：2013-06-10 修回：2013-12-28）

（责任编辑 韩 慧）

Fusion of Adjacent Segment Degeneration after Anterior Portion Cervical Decompression

ZHAN Bei-Lei,YE zhou Department of Orthopedic Sargery,Quzhou Central Hospital,Quzhou(324000),Chian

Objective To investigate the result of anterior cervical decompression and fusion of adjacent segment degeneration after causality.Methodsamong 237 patients(87 cases)weretreated with anterior decompression and interbody fusion intervertebral segments,109cases with subtotal excision of the vertebral body with decompression and interbody fusion,and 41 cases with intervertebral segmental decompression,vertebral body subtotal resection decompression and interbody fusion.By imaging examination,different surgical methods and postoperative adjacent segment degeneration were observed.ResultsPostoperative follow-up at time of 2.6～13 years,averaging 6.8 years;showed significantly degeneration of adjacent segments in 120 cases(50.6%),the cranial adjacent segment degeneration rate significantly higher than that of the caudal adjacent segment(P＜0.05),among them,27 cases(22.2%)needed 2 times of revision surgery.ConclusionThe anterior cervical fusion surgery can lead to cervical vertebral adjacent segment degeneration.

Cervical spondylosis;cervical spine fusion;adjacent segment degeneration

R681.5+5

A

1007-6948(2014)02-0143-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.011

浙江省衢州中心医院骨科（衢州 324000）

叶 舟，E-mail：zbl67899@126.com