崔志刚，孔 棣

临床报道

中西医结合治疗胆源性肝脓肿74例

崔志刚，孔 棣

目的：分析胆源性肝脓肿的中西医结合治疗的临床疗效。方法：对74例胆源性肝脓肿患者，在广谱抗生素、病因治疗和全身支持治疗基础上，根据病情发展不同阶段，行肝脓肿穿刺置管引流或手术引流，配以中药辨证施治。结果：74例中中药及抗生素治疗有效24例，全组治疗总有效率89%。结论：治疗胆源性肝脓肿，中医辨证施治与抗生素及穿刺置管引流等方法综合应用有利于提高疗效，缩短疗程。

胆源性肝脓肿；中西医结合治疗；疗效观察

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组74例，男33例，女41例；平均年龄(62±12)岁。肝内、外胆管结石合并急性胆管炎42例、胆管恶性肿瘤致胆道梗阻12例、胆肠吻合术后胆肠返流10例，胆道支架置入术后合并胆道返流6例，急性胆囊炎伴胆囊穿孔4例。合并糖尿病17例。均有发热，伴有寒战32例，右上腹痛52例，黄疸38例；肝区叩击痛阳性62例，11例出现右侧少量胸腔积液。实验室检查：血白细胞升高71例，低白蛋白血症45例，贫血12例，ALT、ALP或GGT升高57例。影像学检查：全组均经增强螺旋CT检查确诊，单发脓肿56例，多发脓肿18例。脓肿位于右肝62例，位于左肝10例，位于左右两叶者2例。脓腔最大154 mm×126 mm，最小50 mm×45 mm。细菌学检查：26例行血液培养细菌学检查，阳性4例，其中大肠埃希菌3例，肺炎克雷伯菌1例。脓液细菌学检查共50例，阳性43例，大肠埃希菌18例，肺炎克雷伯菌12例，其余分别为溶血不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和草绿色链球菌等，无厌氧菌感染。

1.2 治疗方法 （1）抗感染及中药治疗：早期脓肿液化不明显者，给予广谱抗生素配合中药口服，临床表现为气滞血瘀证，主要以清热解毒、活血化瘀为主：红藤30 g，丹皮10 g，冬瓜仁30 g，双花20 g，赤芍10 g，元胡10 g，川楝子10 g，黄连10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，大黄12 g(后下)，芒硝10 g(冲服)。黄疸者加用茵陈30 g，栀子15 g，发热明显者加用生石膏30 g，知母10 g。1剂/d，水煎服。（2）脓肿穿刺引流：脓腔形成后，B超或CT引导下脓肿穿刺置管引流，生理盐水冲洗。根据细菌学培养结果，选用敏感抗生素，临床表现为里热实证，中药以清热凉血、化瘀排脓为主：柴胡15 g，丹皮10 g，黄连10 g，生黄芪30 g，鱼腥草24 g，生地10 g，龙胆草24 g，当归10 g，生牛膝10 g，大黄12 g(后下)，水煎服，1剂/d。3～5 d复查B超，观察病灶变化情况。体温正常、症状消失及超声显示脓腔基本消失或最大直径＜2 cm时拔除引流管。（3）病因治疗：有胆道梗阻者行ENBD或PTCD胆道引流减压，充分引流后进一步治疗解除梗阻。胆囊穿孔者行手术切除胆囊及脓肿引流术。（4）控制血糖及营养支持：合并糖尿病者，严密监测血糖并给予胰岛素治疗，空腹血糖降至8 mmol/L以下。根据生化检查和饮食情况，给予静脉营养支持。1.3 疗效判定 治愈：症状、体征消失，脓肿完全吸收；显效：症状、体征消失，脓肿明显吸收；好转：症状、体征好转，脓肿有所吸收；无效：症状、体征、脓肿大小无变化或加重。治愈和显效视为有效。

2 结果

本组74例发病早期者28例，经口服中药及抗生素治疗有效24例。单纯药物治疗效果不显著，影像检查发现脓肿液化明显者46例，行B超或CT引导下穿刺置管引流41例，其中4例同时行2处置管引流。5例因多发小脓肿且分隔较多不适合穿刺。治愈29例，显效11例，好转6例。4例急性胆囊炎伴胆囊穿孔3例行胆囊切除、肝脓肿切开引流术，1例行胆囊切除、肝叶切除术。胆管结石、肿瘤致胆道梗阻或ERBD后肠液返流者60例，行ENBD或PTCD减压引流胆道42例。全组总有效率89%（68/74），无严重并发症及死亡病例。

3 讨论

继发于胆道梗阻的胆道逆行性感染，是目前引起肝脓肿的最常见原因。本组病例与我院既往报道[2]的病例比较，胆源性肝脓肿有增多趋势。该病的发生大多与胆管结石和胆管狭窄有关，胆道梗阻时胆汁引流不畅形成的胆管高压和胆管内细菌感染，是胆源性肝脓肿形成的两个必要因素。正常情况下，胆道内的胆汁是无菌的,正常时肝内静水压(肝内胆汁分泌压)为2.64～2.94 kPa，肝外胆管内压为0.98～1.3 kPa[3]。胆道梗阻，胆管内压力升高至2.5 kPa以上时，含有细菌、毒素的胆汁可逆行返流至肝脏的血管中，出现胆栓血症和脓毒血症。随病情的发展，可出现沿胆管的多数微小脓肿，也可出现较大的融合脓肿。

近年关于急性胆囊炎和胆道恶性肿瘤引起肝脓肿的报道亦有所增多。由于胆囊内胆汁引流不畅,腔内压力增大,胆囊壁受压、局部血液循环障碍,缺血坏死最终导致穿孔[4]。本组4例胆囊穿孔均发生在胆囊底部并形成肝脓肿，但胆囊体穿孔并向肝内溃破形成肝脓肿也有报道[5]。恶性梗阻性黄疸容易引发胆管炎,发生率在8%～19%。研究发现[6]，肿瘤破坏了胆总管壶腹部的结构和功能，使肠道中的细菌通过壶腹返流至胆管，当胆总管没有完全梗阻时，胆汁尤其容易受到肠道内细菌污染而引发肝脓肿。本组病例中，恶性胆道肿瘤引起梗阻性黄疸伴发肝脓肿，均未出现白陶土样便，也说明了这一点。胆道梗阻又使胆管内压力明显增高,促进了胆血返流和内毒素血症，故患者可出现寒战、高热等急性胆管炎表现[7]。胆肠吻合术和ERBD同样因为废弃了Oddi括约肌的功能，改变了胆管和肠道的正常解剖关系，胆道与肠道之间的机械屏障破坏。在肠道压力升高时，肠道内细菌随肠液返流至胆管，出现胆道感染，并进一步发展成肝脓肿。

20世纪80年代以来，随着影像技术和介入技术的发展，经皮肝脓肿穿刺置管引流逐渐成为肝脓肿的首选治疗，治愈率在66%～90%[8-9]。脓肿液化明显者，最适合上述治疗。本组中45例液化明显，41例给予超声或CT引导下穿刺、置管引流，加以脓腔冲洗，效果显著。胆源性肝脓肿多为胆道梗阻合并胆道感染引起，因此在抗感染及脓肿穿刺引流治疗同时，还应尽早解除胆道梗阻并引流感染胆汁，包括ENBD和PTCD等方法。脓肿好转后，再根据胆道梗阻不同原因，采取进一步治疗方法。对于急性胆囊炎伴穿孔引起的肝脓肿，则应在全身情况耐受下行胆囊切除、肝脓肿引流或肝脏局部切除术，有手术禁忌症时，可以行经皮经肝胆囊穿刺引流，以缓解胆囊内压力。糖尿病已被认为肝脓肿的危险因素，高血糖不仅有利于细菌生长繁殖，同时也抑制机体的细胞免疫功能，中性粒细胞趋化能力下降，单核-巨噬细胞及调理素活性下降，抗体生成减少，严重削弱了血液的杀菌能力和细胞介导的免疫反应。糖尿病患者发生肝脓肿的机会是非糖尿病患者的3.6倍[10]，因此，对于合并糖尿病的患者，控制血糖也是治疗过程的重要部分。我们对此类患者均停用口服降糖药，改用胰岛素治疗，将空腹血糖控制在8 mmol/L以下。

胆源性肝脓肿的全身治疗，包括静脉应用敏感抗生素和中药治疗。早期可应用广谱抗生素，根据细菌学检查结果和药物敏感试验再进行调整。中医学认为[11]，胆道感染所致肝脓肿病因病机主要为肝胆气郁，疏泄失常，邪热内阻，横克脾土，湿热蕴结；或饮食不节，损伤脾胃，致使脾胃运化失常，湿热蕴结中焦，影响胆腑通降功能，继而郁久化热,最后发展为热腐成脓。我们在抗感染的基础上，给予相应的中药治疗[2]。当B超或CT提示脓肿尚未完全形成或脓肿液化不全时，治疗主要以清热解毒、活血化瘀为主，方用柴胡清解汤加减，辅以疏肝利胆药物，以控制炎症，促进脓肿的早期吸收。脓肿形成后，临床表现为毒热炽盛、里实热证，应在柴胡清肝汤基础上重用清热凉血及化瘀排脓中药，以促进脓液吸收，改善感染、中毒症状。“六腑以通为用”，经过上述中药治疗，除控制感染、促进脓肿吸收作用外，还可涤荡实结，疏泄郁热，促进肠蠕动和细菌、毒素的排出，改善肠道血液循环，保护肠黏膜屏障，有效防止细菌和毒素移位。因此，中医辨证施治与抗生素及穿刺置管引流等治疗方法结合应用，有利于控制炎症，减轻全身炎症反应，提高疗效，缩短疗程，在治疗胆源性肝脓肿上有明显的优势。

[1]吴咸中.腹部外科实践[M].第3版.天津：天津科学技术出版社，2004：1084.

[2]殷宗福,何清宇,刘亮.细菌性肝脓肿的中西医结合诊断与治疗[J].中国中西医结合外科杂志,2002,8(3)：139-141.

[3]陈仕珠.胆道系统运动调节及功能性胆道运动异常的诊治[J].世界华人消化杂志,2003,11(5)：613-618.

[4]唐少珊,黄丽萍,解丽梅,等.胆囊穿孔伴肝脓肿的超声造影表现[J].中华医学影像技术,2011,27(4)：780-782.

[5]刘洋,叶辉,郑万明,等.胆囊穿孔致肝脓肿1例报道[J].中国普外基础与临床杂志,2012,19(1)：57.

[6]Chai CY,Ishizaki Y,Fukumura Y,et al.Pyogenic Liver Abscess Complicating Early Bile Duct Carcinoma in the Middle Bile Duct：A Rare Presentation[J].Intern Med,2009,48(50：325-327.

[7]廖泉,赵玉沛.恶性梗阻性黄疸伴急性化脓性胆管炎处理方式的选择[J].中华肝胆外科杂志,2006,12(11)：725-726.

[8]Mezhir JJ,Fong Y,Jacks LM,et al.Current management of pyogenic liver abscess：surgery is now second-line treatment[J].J Am Coll Surg,2010,210(6)：975-983.

[9]Meddings L,Myers RP,Hubbard J,et al.A population-based study of pyogenic liver abscesses in the United States：incidence, mortality,and temporal trends[J].Am J Gastroenterol,2010,105(1)：117-124.

[10]Thomsen RW,Jepsen P,Sorensen HT.Diabetes mellitus and pyogenic liver abscess：risk and prognosis[J].Clin Infect Dis,2007,44 (9)：1194-1201.

[11]王永奇，张静喆，梁晓强，等.急性胆源性感染中医“从肠论治”初探[J].中医杂志,2011,52(18)：1546-1548.

（收稿：2013-06-20 修回：2014-03-02）

（责任编辑 张静喆）

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1007-6948(2014)02-0167-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.019化脓性肝脓肿是肝脏以外存在感染病灶，细菌经不同途径到达肝脏形成脓肿，包括胆道感染、血行感染和淋巴感染，其中以胆道途径最为多见[1]，即由于胆管阻塞而引起胆管内高压时,带有细菌和毒素的感染性胆汁逆向通过胆血屏障,致肝内毛细胆管破裂,发生胆源性肝脓肿。我院2006年10月—2011年10月收治胆源性肝脓肿74例，现分析如下。

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