李学兆

小儿脓胸术前术后抗菌药物的选择应用分析

李学兆

目的探讨小儿脓胸开胸手术前后致病菌的种类变化及其特点, 以及抗菌药物的合理选择。方法24例小儿脓胸行开胸手术治疗, 根据术前术后致病菌培养及药物敏感试验结果进行抗菌药物的选择治疗, 观察其致病菌种类的变化与病情发展变化及药物选择的关系。结果24例患儿中有13例出现术后致病菌与术前致病菌种类不同, 对药物的敏感性亦出现相应的变化。结论小儿脓胸因感染病程周期长, 致病菌处于动态变化之中, 术中术后的脓液培养及药物敏感试验尤为重要, 单靠经验用药及单次的细菌培养结果指导用药并不可靠。

小儿脓胸；抗菌药物；选择

脓胸是胸部疾病的常见类型, 随着大剂量多品种的抗菌药物的临床应用, 耐药菌亦是越来越多, 尤其是对于小儿脓胸患者, 治疗起来颇为棘手, 作者对2004年1月～2012年12月住院的24例脓胸患儿的治疗资料进行回顾性分析, 以期寻找患病过程中致病菌谱的变化, 提高临床医师对本病的深入认识并进行合理的药物选择正确治疗。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组24例脓胸患儿中男15例, 女9例, 年龄40 d～4岁, 以1～3岁年龄段为多见, 共18例, 1岁以下4例, 3岁以上2例。所有病例均经胸X线、胸CT及胸腔穿刺确诊［1］。

1.2标本采集方法 术前痰液采集：使用一次性无菌密封吸痰管吸痰1～2 ml, 10 min内送细菌室。痰标本合格评判标准［2］：痰直接涂片光镜检查每低倍视野鳞状上皮细胞＜10个,白细胞＞25个, 或鳞状上皮细胞/白细胞＜1：2.5, 可视为合格。术中采集：直接使用无菌注射器吸取脓液。脓液接种于羊血琼脂平板(广州金城医学科技有限公司生产)和麦康凯琼脂平板(杭州天和微生物试剂有限公司生产)上, 37℃恒温箱24～28 h 观察增菌结果, 根据菌落形态和溶血与否及革兰染色作初步菌种鉴别, 再转接种于生化管(杭州天和微生物试剂有限公司生产) 作最后鉴定, 是致病菌就用北京天坛药物生物技术开发公司制造的药敏纸片做药敏实验。所有纸片各种抗菌药物含量均符合NCCL 制定的诊断标准, 根据抑菌环的大小标准, 判断该种药是敏感还是耐药［3］。

2 结果

痰细菌培养结果：术前24例患儿全部痰细菌培养, 阳性20例, 占83.3%, 无菌生长4 例, 占16.7% 。其中肺炎克雷伯菌5例, 肺炎链球菌7例, 铜绿假单孢菌1例, 流感嗜血杆菌3例, 表皮葡萄球菌2例, 金黄色葡萄球菌2例。药敏试验结果：20例细菌对抗菌药物的敏感度由高到低依次为:亚胺培南为95.3%;诺氟沙星、环丙沙星及头孢比肟均92.2%;头孢三嗪、氨苄西林/ 舒巴坦、头孢哌酮/ 舒巴坦为85.1%;头孢噻肟、头孢他啶及氧氟沙星均为78.1%; 头孢唑林、头孢呋辛、头孢拉啶、头孢哌酮为75.1%; 丁胺卡那霉素、庆大霉素为72.1%; 阿莫西林68.1%; 氧哌嗪青霉素24.1%;氨苄青霉素41.8%; 青霉素钠、红霉素为21.4%。术中术后脓液培养：阳性18例, 占75.0%, 致病菌为金黄色葡萄球菌7例,肺炎克雷伯菌2例, 流感嗜血杆菌3例, 肺炎链球菌3例,铜绿假单孢菌2例, 大肠埃希菌1例。无菌生长6例。药敏试验结果：18例细菌对抗菌药物的敏感度由高到低依次为:亚胺培南为91.3%;诺氟沙星、环丙沙星90.2%;哌拉西林/他唑巴坦为88.7%；头孢三嗪、氨苄西林/ 舒巴坦、头孢哌酮/ 舒巴坦为75.1%;头孢噻肟、头孢他啶为73.1%; 头孢唑林、头孢呋辛、头孢拉啶、头孢哌酮为65.1%; 丁胺卡那霉素62.1%; 阿莫西林60.1%；氨苄青霉素42.8%; 青霉素钠、红霉素为21.4%。所有培养结果均未发现真菌, 与成人有很大的不同。24例患儿中有13例出现术后致病菌与术前致病菌种类不同, 对药物的敏感性亦出现相应的变化。

3 讨论

小儿肺炎合并脓胸的治疗, 采用以手术为主的综合治疗。首先从肺炎角度来讲, 可根据临床诊断预测常见致病菌,因为小儿肺炎的病原以流感嗜血杆菌 、肺炎链球菌、 葡萄球菌、B族链球菌为主 , 所以临床医生常用内酰胺类抗菌素,青霉素类为首选, 经验用药普遍存在［4］。作者研究发现, 由于无一种抗生素对下呼吸道所有常见病菌都有抗菌作用, 且致病菌谱的变化贯穿于整个过程。病原学检测及药敏试验非常必要, 经验用药不可靠。脓胸的患儿, 其脓胸的病原菌多来自肺内感染灶, 部分继发于脓毒血症。外科治疗之前已经经过大量及长时间的抗炎治疗, 对常见抗菌药物的耐药性较高。治疗用药选择困难。对于每1例急性小儿脓胸患儿, 要选择适当的手术方法, 时机把握得当。每一种方法的选择宜早不宜迟, 不能对每1例患儿都是先穿刺, 再闭式引流, 最后不行再开胸手术。这样会增加患者的痛苦和负担, 甚至影响最后的疗效。何学志等［5］认为, 开胸手术治疗小儿急性脓胸治愈率高, 且主张早期手术。小儿急性脓胸, 一经确诊,就应行脓胸廓清引流术［6,7］已经成为共识。 再此基础上根据细菌培养结果选择敏感的抗生素、对青霉素过敏以及怀疑衣原体、支原体、军团菌所致肺炎首选大环内酯类抗生素、头孢类药特别是昂贵的第二、三代头孢菌素要根据病情、有否耐药情况、患儿家属的经济承受能力等选择应用。合理的给药间歇能较快控制病情, 提高治愈率。关键一环就是选择恰当的抗菌药物。将每天的药量均分2～3次静脉滴注。因此对半衰期短的药物, 最佳方案是分3～4次平均给予, 最少也应2次/d。为达到这一点, 需要对患儿及家属做好解释工作,使其配合治疗。抗菌活性强、血药浓度高、半衰期长或后续作用长的抗菌药物, 如第三代头孢菌素、氨基糖苷类等给药间隔时间可延长至12～24 h 1次。联合用药是救治严重感染必不可少的手段。详细掌握抗菌药物的正确使用方法, 了解儿童呼吸道病原学及流行病学的现状, 有助于制订合理的治疗［8,9］。使用抗菌药物应特别谨慎, 必须充分掌握《抗菌药物临床应用指导原则》。小儿肺炎合并脓胸治疗药物的应用, 应尽量做到循证应用, 依据细菌培养结果使用, 确保所用抗菌药物的安全有效, 从而降低抗菌药物的不良反应和耐药现象的发生, 不断提高临床治疗小儿肺炎并脓胸合理使用抗菌药物的效果。

［1］ 胡亚美, 江载芳.实用儿科学.第7 版.北京:人民卫生出版社,2002:1212.

［2］ 王莉.儿童下呼吸道感染流感嗜血杆菌耐药分析.中国感染与化疗杂志, 2008, 8(1):63-64.

［3］ 杨永弘.细菌性肺炎及其病原学诊断.中华儿科学杂志, 2004, 15(3):12.

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［5］ 何学志, 牛岩, 赵莹, 等.小儿急性脓胸103例.中国胸心血管外科临床杂志, 1998, 4 (1):44-45.

［6］ Duski JJ, Lou D, Hicks BA, et al.Management of parapneumonic collec2tions in infants and children.J Pediatr Surg, 2000, 35(2):265-268.

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Analysis of the choice of antimicrobial drugs before and after the surgery of pediatric pyothorax

LI Xue-zhao.
First Affiliated Hospital of Nanyang Academy of Medicine, Nanyang 473058, China

ObjectiveTo study change and characteristics of pathogens for pediatric pyothorax before and after thoracotomy, and the rational choice of antibacterial drugs.MethodsThere were 24 cases ofpediatric pyothorax receiving thoracotomy.According to preoperative and postoperative pathogen culture and drug sensitivity test results, the choice of antimicrobial drugs was determined.The relations between the change of pathogenic types, the progression of the disease and drug choice were observed.ResultsThere were 13 cases in 24 cases occurred different types of pathogens before and after the surgery.The sensitivity of the drug also correspondingly changed.ConclusionLong infected course of pediatric pyothorax causes, the change of pathogens, intraoperative and postoperative culture and drug sensitivity test are especially important.It is unreliable for drug choice relied on experience or a single time of bacterial culture result.

Pediatric pyothorax; Antibacterial drugs; Choice

2014-06-18］

473058 河南省南阳医专第一附属院