辛梅

急性心肌梗死非典型心电图改变

辛梅

急性心肌梗死(AMI)是常见的内科急症之一, 心电图是诊断AMI最便捷、无创且最有效的手段, AMI典型的心电图改变在临床已被认识, 但另有40%心电图变化不典型或阴性［1］, 易被误诊或漏诊, 如果能正确认识AMI不典型的心电图改变, 尤其是早期的心电图改变有利于提高AMI的诊断率,从而选择及时有效地治疗手段, 减少并发症及死亡率。

1 心电图表现“正常”的AMI

1.1AMI超急性期ST段抬高, 但患者原有慢性心内膜下缺血已有ST下移和T波倒置, 则上述改变可抵消而使心电图表现正常；AMI超急性期ST抬高已开始下降至等电位线,高耸的T波已开始降低, 但未倒置且异常Q波尚未充分表现出来。有报道AMI早期心电图正常发生率为10%～20%, 这两种ST-T伪正常化通过与以往心电图对照, 或短期观察心电图动态变化有助于明确。

1.2延迟出现的心肌梗死图形：部分梗死患者由于就医较早, 正值梗死初期, 病变范围小或呈可逆性, 心电图可无改变, 待梗死发展到一定程度才出现心肌梗死图形, 延迟的时间可以是数小时、数日、甚至1周, 有人认为与梗死面积、深度以及心肌对缺血的耐受程度有关。

1.3原有陈旧性心肌梗死, 本次又发生新的梗死, 梗死的部位正好与原有梗死的对应, 范围、深度也相似, 向量相互抵消,心电图比原来更正常, 同样若心肌梗死累及多部位, 可能产生向量的互相抵消, 心电图正常。但由于向量的相互抵消, QRS波群往往下降。

1.4AMI面积过小(梗死区＜2 cm)不足影响心肌的除极和复极改变, 尤其在常规导联50%以上不出现AMI的典型改变。但若多部位探测或多导联标记或能够提高检出率。

1.5AMI部位特殊：如左心室边缘动脉梗死, 因梗死部位限制在侧壁, 心电图缺乏敏感性。另本院曾收治3例中年男性急性心肌梗死患者, 2例经冠状动脉造影提示回旋支狭窄99%～100%；1例前降支第一对角支闭塞100%, 前者曾有人报道过回旋支闭塞有50%心电图正常。但该2例患者均有较明显的症状, 并伴有心肌坏死标志物升高。介入治疗后症状缓解。

2 q或Q波改变

2.1非典型小q波 非典型q波(时间＜0.04 s, 高度＜1/4 R),根据其在不同导联出现、动态变化, 临床有一定的意义。如V1、V2出现q波, 此时不管q波大小均提示前间壁心肌梗死存在；再就是原有q波的导联上q波进行性增宽或加深或原无q波的导联上出现新的q波以及面向梗死区的胸导联上出现小q波, 均提示心肌梗死, 以上若能排除束支阻滞或心室预激, 更能确诊。下壁导联出现q波, 若Ⅱ导联q波宽度达0.02～0.03 s应高度怀疑下壁心肌梗死［2］。有人统计小q波在AMI发病后12 h达80%, 小q波出现时间越短, Q波出现越早,故小q波的出现是急性心肌梗死早期表现之一；另外对于梗死面积小, 梗死深度小于左室厚度50%, 常不出现典型Q波,但可见小q波［3］。

2.2Q波消失 原有Q波消失:新发的心肌梗死与原有心肌梗死部位对应, 可使异常Q波消失, 因此原坏死Q消失可作为其对应面早期AMI的佐证；另室间隔Q波消失, 在急性下壁心肌梗死合并右室梗死的诊断中有一定意义, I导联Q波消失是下壁心肌梗死累及右室的良好诊断标准。

3 R波异常

3.1胸前导联R波递增不良或逆向递增 正常从V1～V4R波是逐渐升高的, 若R波递增不良或递增顺序发生变化而呈发生反向递增, 在排除左右室肥大、心室预激、左右束支阻滞等情况下, 提示心肌梗死。

3.2相邻的两个胸前导联R波振幅相差大于50%, 同一导联R波振幅进行性下降。提示有小面积心肌梗死及内膜下心肌梗死存在。

3.3V1、V2导联R波振幅增大 提示正后壁心肌梗死, 加做V7～V9可确诊。

4 碎裂的QRS(fQRS)

fQRS是心电图上QRS波群呈三相或多相波, 典型者呈RSR‘, QRS时间＜120 ms, 在R某部出现明显异常切迹及顿挫, 但要排除束支传导阻滞图形［4］。多见于急性非ST抬高型、非Q波型心肌梗死, 在这类心肌梗死中心肌呈非均质性坏死, 坏死区有岛状存活心肌, 其除极活动由于缺血导致传导缓慢而延迟产生非同源性除极, 形成不规则皴裂QRS波。fQRS是特殊类型的AMI, 是诊断AMI的特殊的心电图指标之一, 众多研究表明fQRS发生率明显高于病理性Q波, 两者特异性相似, 但前者敏感性明显高于后者。fQRS对急性心肌梗死的诊断价值近年来受到国内外学者的关注［5,6］。

5 缺血性J波

近年来, 缺血性J波的概念一出现, 立即受到了临床的高度重视。它见于冠状动脉阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血事件发生时。缺血性J波是心肌缺血时伴发的一种超急性期的心电图改变。缺血性J波可以在急性心肌梗死单独出现, 不伴有ST-T的改变, 而且可能是心肌梗死早期的惟一心电图改变［7］。缺血性J波代表心电极的不稳定性, 急性心肌梗死时出现J波表明预后差, 可发生严重性室性心律失常, 而导致患者猝死。缺血性J波诊断并不困难,主要是大多数临床医师未意识到或重视。

6 ST段改变

6.1ST非典型抬高 一方面抬高形态非弓背型, 另一方面抬高幅度较少0.1～0.2 mV, 临床意义非常大, 尤其在急性心肌梗死早期, 此时多数患者已有临床症状, 给予有效干预, 可以有效地预防梗死面积扩大或演变成Q波型心肌梗死。

6.2ST段压低

6.2.1普遍ST段下移 除AVR外, 其他导联ST段普遍下移, 是急性非ST抬高型心肌梗死常见的心电图表现, 若发生于老年人尤其老年人及并发糖尿病患者多见, 冠状动脉造影多提示冠状动脉病变较严重呈弥漫性或三支、多支病变, 远期预后差。

6.2.2急性ST抬高型心肌梗死对应导联ST压低, 可以为急性ST抬高型心肌梗死早期表现, 要注意多导联监测。

6.2.3急性ST抬高型心肌梗死早期ST压低：部分患者在急性心肌梗死超急性期先表现ST段压低, 伴或不伴T波高尖。

6.3ST段平直延长 当ST段在基线上的时间≥0.12 s, 且伴有T波矮小对称及升支较陡时, 称为ST段平直延长［8］。多见于心肌缺血, 同样具有定位及有对应导联改变的特征。当除外低血钙等其他因素后, 可认为是冠状动脉供血不足的表现。也是急性心肌梗死的最早征象。

7 T波改变

7.1单纯T波改变的AMI T波受多种因素影响, 缺血只是这些因素中的一个, 临床不能仅靠T波倒置来诊断AMI, 但并非绝对, 在个别病例中根据T波形状及有规律的自浅而深倒置, 以后又逐渐恢复等一系列变化结合临床仍能诊断AMI,对这种只影响T波而不影响QRS波的现象有不同的解释, 有人认为R波产生来自心室贴近外膜约1/3～1/4厚度的心肌,而心内膜心肌激动来自不同方向的除极, 其电位影响相互抵消, 故不参与QRS形成, 只有T波改变。

7.2AMI早期改变 在急性心肌梗死1～3 h常可出现异常高大的两支不对称的T波, 持续12～24 h, 之后可出现典型的AMI图形［9］, 此型临床也不少见。

8 P波改变

AMI早期突然出现Ⅱ导联P波高尖(＞0.25 mV), 临床不少见, 产生的原因与AMI乳头肌功能不全引起的急性左心功能不全导致的继发性肺淤血有关, 但要排除肺栓塞［10］。

9 根据心律失常诊断急性心肌梗死

急性心肌梗死(AMI)病理性Q波是初始向量改变的结果,故凡改变初始向量的心律失常均可产生掩盖心电图改变。

9.1室性心律失常 窦性激动的QRS-T能反映心肌的异常,室性异位搏动的形态也同样因心肌的病变而发生改变。在急性心肌梗死后, 由于心肌缺血、损伤和坏死使缺血部位心肌的传导发生改变, 室性早搏的形态也发生变化-异常Q波出现［11］, 以室性早搏形态诊断急性心肌梗死必须以QRS主波向上的室性早搏作诊断, 室性早搏必须呈qR, QR或QRS型。其从室性早搏中诊断心肌梗死早在1943年Dressler首先发现,以后杂志均有报道。但对于基层医院还未开展肌钙、肌红蛋白的测定、血清心肌标记物的检查, 仅有心电图机, 从室性早搏中获得临床线索对早期诊断心肌梗死很有帮助, 特别是心电图尚未出现急性心肌梗死图形及心肌酶在正常范围时,可根据单纯的室性早搏的形态获得早期诊断的信息。尽管从室性早搏中诊断心肌梗死有一定临床应用价值, 但也有一定的局限性。要注意动态观察心电图, 结合酶学检查以及其他临床资料综合判断, 提高根据单纯室性早搏Q波诊断急性心肌梗死的临床价值。

9.2其他类型的心律失常如房颤、房室阻滞等 如急性下壁梗死发生房室阻滞及房颤, 可能与右冠状动脉堵塞影响了房室结动脉供血, 或左旋支的心房旋支供血障碍并有心房梗死、心房肌缺血、乏氧而电生理异常有关。由于不典型急性下壁心梗心电图病理性特征性改变出现较迟, 心肌酶检查也不能及时得到反映, 因此不能依据1～2次心电图或心肌酶检查而排除AMI, 要动态观察心电图、心肌酶改变, 结合临床症状做出诊断。另外左束支阻滞可掩盖前间壁心肌梗死；心室预激可掩盖心肌梗死初始Q波；持续性室速时梗死图形可被远离梗死区的室速所掩盖；心肌梗死合并完全性房室阻滞时位于远端的室性逸搏心律可掩盖梗死Q波等。

10 小结

心电图是诊断AMI的重要手段, 但有一定的局限性,不典型心电图改变尤其加之错综复杂的不典型临床表现,很容易误诊和漏诊。有报道心电图和临床表现不典型者占13.4%～23.3%［12］。为减少心电图的漏误诊, 要做到以下几点：①掌握AMI中心电图可能出现的的各种不典型改变。②注重心电图动态变化, 除就诊时短期心电图动态观察, 若有可能还要收集既往心电图资料对照, 目前网络心电图的广泛应用, 同一患者的心电资料能够长期储存, 同时有望通过网络在各医疗机构共享, 这样可大大提高诊断率。③结合临床症状, 大多数患者有临床症状, 无论典型还是非典型。④结合实验室检查尤其心肌坏死标志物。

［1］ 郭喜梅, 李炎华.急性心肌梗死30例不典型心电图特点的临床分析.中国医药指南, 2013, 11(15):510.

［2］ 黎惠贞.急性心肌梗死的不典型临床症状和心电图表现.中国实用医药, 2012, 7(21):47-48.

［3］ 李跃洲.不典型急性心肌梗死心电图40例分析.基层医学论坛, 2013, 17(16):2013-2014.

［4］ 陈清启.心电图学.济南:山东科技出版社, 2012:1099.

［5］ 杨士伟, 周玉杰, 胡大一.破碎QRS波在心肌梗死诊断及预后判断中的应用.中华内科杂志, 2010, 49(10):897-898.

［6］ 梁芳, 张伟, 古萍, 等.破碎QRS波对急性心肌梗死诊断价值的分析.中国临床新医学, 2010, 3(12):15-17.

［7］ 郭继鸿.缺血性J波.临床心电学杂志, 2007, 8(16):298-299.

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［9］ 李佑英.急性心肌梗死不典型心电图特点临床分析.中国中医药咨讯, 2010, 2(36):149.

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［11］ 唐宝全.特殊类型心肌梗死.北京:人民军医出版社, 1991: 127.

［12］ 侯燕.不典型心肌梗死心电图分析.中外健康文摘, 2012, 9(2): 55.

2014-06-27］

250022 济南市第五人民医院