何彩红 王兰 杨云梅

●病例报告

高龄患者呼吸机辅助通气下永久性心脏起搏器植入1例

何彩红 王兰 杨云梅

患者 男，83岁。因“右上腹痛1d，发热半天”入院。体检：神志清，精神偏软，颜面部潮红，巩膜无黄染，两下肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，心界不大，心率54次/ min，律不齐，可及期前收缩，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，右上腹压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢中度浮肿。既往有胆管结石、慢性支气管炎、高血压、冠心病、前列腺增生、喉癌（放疗后）、结肠癌（肠镜下摘除术后）病史。

入院后诊断为胆总管结石，于入院当天行急诊经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）+内镜乳头括约肌切开取石术（EST），予以抗炎及解痉、利胆、补液等治疗，腹痛、发热好转。住院1周后患者受凉出现低热、流涕及少量咳嗽、咳痰，予以抗炎、对症治疗后患者症状逐渐加重，并出现胸闷气急，夜间明显。肺部CT提示：两侧胸腔积液伴两下肺萎陷，两上肺多发肺大泡，纵隔淋巴结增大，心包积液。心脏超声提示：二、三尖瓣反流（轻度），左心室舒张功能减退，肺动脉压增高（估测肺动脉收缩压50mmHg），左心室射血分数：63%。动态心电图提示：窦性心律，偶发房性期前收缩（未下传），间歇性心房扑动、心房颤动，室性期前收缩时呈二联律，完全性右束支传导阻滞，R-R间期＞2s共5次（最长2.5s），间歇性Ⅰ度房室传导阻滞，偶发Ⅱ度房室传导阻滞。动态血气分析提示顽固性低氧血症。痰培养结果：中量光滑念珠菌、大量大肠埃希菌，B型脑钠肽（BNP）、D-二聚体升高。予以速尿（通用名：呋塞米针）、安体舒通（通用名：螺内酯片）利尿，速碧林（通用名：低分子量肝素钙注射液）抗凝，威凡（通用名：伏立康唑注射液）、特治星（通用名：注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠针）、甲强龙（通用名：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠针）抗炎及Bipap呼吸机辅助通气，治疗效果欠佳，患者逐渐出现意识模糊，急查血气分析：血pH 7.11，二氧化碳分压33.0mmHg，氧分压45mmHg，碳酸氢根浓度28.1mmol/L，标准碱剩余-2.6mmol/L。考虑肺部感染合并急性左心衰，内科保守治疗效果欠佳，给予气管插管后呼吸衰竭得到纠正。但心电监护提示：心室率32～40次/min，升压药维持下血压95/60mmHg。联系心内科导管室后，在便携式呼吸机的辅助通气下于气管插管后6h行永久性心脏双腔起搏器植入，手术过程顺利，患者血流动力学指标恢复正常。后因饮水呛咳，反复吸入性肺炎，行气管切开。

讨论 本例患者83岁高龄，既往有高血压、冠心病及多种肿瘤病史，此次因胆道感染合并肺部感染诱发了急性左心衰，因肺部基础较差，急性左心衰又诱发了呼吸衰竭。老年人的呼吸衰竭和心力衰竭都是疾病的严重阶段，是需要紧急抢救的一种危急状态，两者中的任何一种疾病的病死率均达到30%～50%[1]，而两者同时出现病死率将更高。在临床上心肺功能衰竭的老人比较常见，及时、有效的抢救决定了抢救成功率及患者的预后。

呼吸机辅助通气是临床抢救呼吸衰竭患者的重要手段，但目前越来越多被用于抢救心脏疾病患者，特别是急性左心衰患者。急性左心衰竭时出现肺水肿，肺循环瘀血，导致通气血流比例失调，产生大量分流，严重者分流量可占心输出量的25%～50%[2]，而分流引起的缺氧难以通过吸氧来纠正。同时肺水肿时肺泡内大量渗出，肺泡表面活性物质减少，肺顺应性降低，气体在肺泡内的通气压力增大,增加呼吸肌做功时的耗氧。机械通气是正压通气，使气道压力增大，从而打开没有通气的肺泡，恢复通气，改善通气血流比，减少分流,纠正缺氧。本例患者在心衰早期除了常规的强心利尿外，已加用Bipap呼吸机辅助通气，但因患者肺部基础情况较差，感染严重，Bipap呼吸机不能有效纠正缺氧。患者意识模糊后不能配合Bipap呼吸机的正常使用故急行气管插管予呼吸机辅助通气，之后呼吸衰竭马上得到纠正。

由于呼吸机辅助通气是非生理性的正压通气，其使静脉回心血量减少，肺血管阻力增加，右心室负荷增加，减少左心室充盈，造成心输出量减少，血压下降，引起全身各脏器血供减少[3-5]。患者既往有慢心室率心房颤动、完全性右束支传导阻滞等病史，心脏的电生理功能很差。故当气管插管后回心血流量减少，心肌缺血，诱发了心律失常。植入起搏器是解决这一问题的最有效方法。

老年人随着年龄的增长，各脏器功能逐渐减退，基础疾病增多，在治疗上特别是这种危重患者要注重多学科的配合。此例患者的成功救治正是由于我们前期的综合治疗加上后期麻醉科、心内科与本科室通力合作的结果，值得临床借鉴。

[1]陈孝平,高希圣．多器官衰竭[M]．北京:人民卫生出版社,2004:40-47．

[2]俞森洋．机械通气和呼吸监护在临床上的应用[M]．北京:中国协和医科大学出版社, 2000:497-593．

[3] 李培兰，孟申．心脏疾患与机械通气[J]．中国康复理论与实践，2004,10(1):46-47．

[4]PetersJ．Mechanicalentilation with PEEP: a unique therapy for failing hearts[J]．Intensive Care Med,1999,25(8):778-780．[5]Kosowsky J M,Storrow A B,Carleton S C．Continuous and hilevel positive airway pressure in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema[J]．Am J Emerg Med,2000,18(1):91-95．

2014-01-10）

（本文编辑：马雯娜）

310003 杭州，浙江大学附属第一医院干部科