李华 王翌庆 杨洁文 周爱春

氨磷汀联合化疗治疗Ewing肉瘤/PNET的临床观察和护理

李华 王翌庆 杨洁文 周爱春

尤文肉瘤/原始神经外胚层瘤（Ewing肉瘤/PNET）是儿童和青少年常见的骨及软组织恶性肿瘤。自从应用多学科综合治疗以来，患者长期生存率从15%～20%提高到50%以上，其中化疗是非常重要的治疗手段[1-3]。但是多数抗肿瘤药物在治疗的同时，常伴有广泛的急性和蓄积性毒性，对骨髓、肾脏、心脏、神经系统等均会造成损伤。氨磷汀是一种正常组织保护剂（商品名：阿米福汀），化疗前应用氨磷汀，可选择性地保护患者的正常组织细胞免受化疗药物的损害，可明显减轻化疗药物所产生的骨髓、肾脏、心脏、耳及神经系统的不良反应，而不影响化疗药物的疗效[4]。但是，使用过程中也会出现一些不良反应，如一过性血压降低、恶心、呕吐、头晕、乏力、嗜睡、血钙降低等。近年来我科使用氨磷汀配合化疗治疗Ewing肉瘤/PNET患者48例，现将氨磷汀配合化疗过程中的护理体会报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2009-10—2013-07我科确诊为Ewing肉瘤/PNET的患者48例，其中男31例，女17例，年龄9～32岁，中位年龄14岁。肿瘤发生部位：股骨10例、髂骨9例、胫骨7例、肩胛骨7例、骶骨4例、耻骨3例、肱骨3例、锁骨2例、桡骨2例、坐骨1例。

1.2 方法 患者化疗方案：异环磷酰胺（IFO）2.0g/m2静脉滴注，d1～5、d12～16；顺铂（DDP）100mg/m2静脉滴注，d23；多柔比星（ADM）60mg/m2静脉滴注，d25；每39d重复。所有患者在化疗前30min使用地塞米松5mg静脉注射，化疗前15min按氨磷汀600mg/m2加入0.9%氯化钠注射液50ml中静脉滴注，15min内滴注完成。所有患者化疗时常规使用盐酸昂丹司琼氯化钠注射液止吐，奥美拉唑护胃，甘草酸二铵护肝。IFO化疗时使用美司钠预防出血性膀胱炎；DDP化疗3d内加强水化及碱化尿液治疗。

2 结果

48例患者中出现不良反应36例，其中消化道反应29例，主要表现为恶心、呕吐，包括预期性恶心、呕吐9例、急性恶心、呕吐17例、延迟性呕吐3例；低血压5例，主要表现为轻度头晕、乏力；嗜睡2例。36例患者中3例使用氨磷汀1～3d后停用，其中1例嗜睡患者系家属要求停用；2例急性呕吐患者主诉不能耐受遂予以停用。其他患者经对症处理后继续完成治疗。

3 护理体会

3.1 使用氨磷汀前的护理

3.1.1 心理护理 用药前与患者进行沟通，详细介绍氨磷汀的治疗机制、优点、使用方法及注意事项，告知用药过程中及使用后可能出现的不良反应及应对措施，让患者有一定的心理准备，消除精神压力，积极配合治疗，但有预期性恶心、呕吐的患者除外。

3.1.2 预期性恶心、呕吐的预防 部分患者一听到使用氨磷汀就出现恶心、呕吐，影响食欲及行为活动。这属于预期性恶心、呕吐，是一种心理问题。预期性恶心、呕吐发生率随着药物使用次数的增加而增加，系条件刺激所致[5]。利用这个原理，切断传播信号，通过医生、护士与患者家属沟通，在不告知患者的情况下使用氨磷汀，能够有效阻止预期性恶心、呕吐的发生。

3.1.3 低血压的预防 由于氨磷汀能直接松弛血管平滑肌，引起低血压，所以在用药前应保持患者血容量充足。除了进行适当补液，鼓励患者多饮水，多吃含水份丰富的食物外，还要注意预防预期性呕吐的发生。用药前详细了解患者平时血压情况，如有低血压病史或正在接受抗高血压药治疗的患者应慎用。同时监测患者血压并作好记录。

3.1.4 低血钙的预防 由于氨磷汀能够抑制甲状旁腺素并直接抑制骨吸收而导致低血钙。在一般推荐剂量下，1%的患者会出现血钙浓度降低。因此，在使用氨磷汀前鼓励患者进食含钙丰富的食物，少量多餐，加强营养。

3.2 氨磷汀使用中及使用后的护理

3.2.1 恶心、呕吐的护理 恶心、呕吐大多出现静脉滴注的过程中和静脉滴注后。应指导患者取舒适卧位，进食清淡易消化的食物，注意食物的色、香、味，忌油腻、辛辣、刺激性食物。恶心、呕吐时可作深呼吸或听轻音乐，分散注意力。保持病室内空气清新，整洁安静。建议家属陪伴，提供心理支持。出现恶心、呕吐时可予甲氧氯普胺20mg肌肉注射治疗。

3.2.2 低血压的护理 指导患者平卧位休息，以利于脑部血液的供应，告知患者改变体位时动作要慢。控制药液在15min内滴注完成，静脉滴注过程中严密监测血压变化，每5min测量1次血压并记录。静脉滴注结束后，改为每30min测血压1次，连续测6次。轻度低血压一般出现在静脉滴注5min左右，如患者收缩压比基础值下降＞20mmHg，及时通知医生，遵医嘱给予吸氧及对症处理。用药期间经常巡视病房，观察患者面色、口唇，询问有无头晕、乏力等不适，必要时协助作好生活护理。

3.2.3 嗜睡的护理 观察患者神志、意识、生命体征的变化；建议家属陪护，同时加强巡视，予床栏保护。

3.2.4 低血钙的护理 鼓励患者多进食含钙丰富的食物，如骨头汤等。床栏加软垫防止坠床，协助患者按摩肢体，同时加强巡视，建议家属陪护。必要时遵医嘱口服或静脉注射葡萄糖酸钙预防抽搐。

4 小结

化疗联合手术大大提高了Ewing肉瘤/PNET患者的生存率，通过近几年来对大剂量多药物联合化疗不良反应的观察，发现Ewing肉瘤/PNET行IFO-IFO-DDPADM方案化疗后，血液学、肾脏、心脏及神经不良反应的发生率都较高。临床实验结果表明，氨磷汀能减轻化疗所致的血液学不良反应，减少骨髓抑制[5-6]；对DDP所致的肾脏损伤也有保护作用[7]；而且，氨磷汀还能减轻化疗所致的心脏和神经毒性[8-9]。但詹乐伟等[10]、许颖颖等[11]报道少数患者应用氨磷汀过程中出现过敏性休克。

本研究中，患者在治疗和护理过程中未出现特别严重的不良反应，最常见的是恶心、呕吐，大多数患者均能耐受。5例患者发生低血压，出现头晕、乏力，与基础值相比血压下降5～15mmHg，未经特殊处理，平卧休息10～15min后恢复到基础值，无中、重度低血压发生。2例患者出现嗜睡；低血钙和过敏性休克均未发生。因此，氨磷汀使用过程中，大部分患者有较好的耐受性，只要通过积极预防与有效的护理干预和支持，大部分不良反应都能得以控制。这对协助肿瘤患者顺利渡过化疗期，完成化疗疗程，以及提高患者的生存质量都有积极的意义[12]。总之，氨磷汀作为细胞保护剂，能够提高肿瘤化疗患者的生活质量，而要使患者的治疗顺利进行，护理工作的地位也不可忽视。

[1]Meyer W H,Kun L,Marina N,et al．Ifosfamide plus etoposide in newly diagnosed Ewing's sarcoma of bone[J]．J Clin Oncol,1992, 10(11):1737-1742．

[2]Bacci G,Fomi C,Longhi A,et al．Long-term outcome for patients with non-metastatic Ewing's sarcoma treated with adjuvant and neoadjuvant chemotherapies．402 patients treated at Rizzoli between 1972 and 1992[J]．Eur J Cancer,2004,40(1):73-83．

[3]杨迪生,虞攀峰,叶招明,等．骨肉瘤肺转移综合治疗的临床研究[J]．实用肿瘤杂志,2003,18(3):224-226．

[4]张姣苹．肿瘤患者化疗前使用氨磷汀的观察与胃肠道反应的护理[J]．浙江医学,2010,32(8):1278-1279．

[5]Aapro M S,Molassiotis A,Olver I．Anticipatory nausea and vomiting [J]．Support Care Cancer,2005,13(2):117-121．

[6]王翌庆,刘云霞．氨磷汀在骨肉瘤大剂量联合化疗中的骨髓保护作用[J]．中国现代应用药学,2012,29(5):457-461．

[7]郭晔,刘晔,许立功,等．氨磷汀对顺铂肾毒性损伤的保护作用及其机制的研究[J]．中华肿瘤杂志,2006,28(1):8-12．

[8]徐丽叶,宋晨,蒋葵,等．氨磷汀减轻表阿霉素心脏毒性反应的临床观察[J]．中国当代医药,2011,18(16):43-44．

[9]陈旭烽,王永辉,楼建．氨磷汀防治奥沙利铂神经毒性的临床研究[J]．中国药业,2011,20(7):76-77．

[10]詹乐伟,蔡飞霞,吴敏华．注射用氨磷汀治疗肺小细胞癌致过敏性休克[J]．海峡医药,2011,23(12):257．

[11]许颖颖,张春红．注射用氨磷汀致过敏性休克1例[J]．中国医院药学杂志,2007,27(2):284．

[12]安鸿志,袁现明．新编抗肿瘤药物手册[M]．郑州:河南科学技术出版社, 2002:316-318．

（本文编辑：胥昀）

《浙江医学》“病例讨论”栏目征稿

根据广大读者的建议，本刊自2010年第7期起开辟“病例讨论”栏目，论文结构分为“病例摘要”和“讨论”两部分，以期通过对疑难、复杂或罕见病例的介绍和讨论，交流临床工作经验，帮助广大临床医师掌握科学的临床思维方式，提高各专科和多学科的综合分析判断能力，进而提高医疗水平。现特向广大临床医师征集相关病例，具体要求如下。

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2013-12-13）

310009 杭州市第三人民医院肿瘤科