傅国萍 鲁国建 董芬

多发性硬化合并桥本甲状腺炎的诊断和治疗

傅国萍 鲁国建 董芬

多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是常见的中枢神经系统脱髓鞘疾病，临床上主要是中枢神经系统白质多发性炎性脱髓鞘的表现，以多发病灶、缓解、复发交替病程为特点。MS发病机制不清，普遍认为是一种与环境及遗传有关的自身免疫性疾病。桥本甲状腺炎（hashimoto thyroiditis，HT）因甲状腺组织有大量淋巴细胞浸润，故又称淋巴细胞性甲状腺肿、淋巴增殖性炎症或慢性淋巴细胞性甲状腺炎，也属于自身免疫性疾病。早期可有甲状腺功能亢进表现，晚期则可出现甲状腺功能减退表现，部分患者也可能先有甲状腺功能减退表现，而后出现甲状腺功能亢进表现。本院神经内科2000-01—2013-12共收治MS合并HT患者2例，现将诊治过程报道如下。

1 病例介绍

例1 患者女，39岁，已婚。因视物模糊、左侧肢体麻木5年，右侧肢体无力3d入院。患者5年前因视物模糊及左侧肢体麻木在浙江大学附属第二医院神经内科住院治疗，明确诊断为MS，当时予甲强龙针1 000mg冲击治疗后病情缓解，仅左侧肢体略有麻木感。入院3d前患者出现右侧肢体无力，当时病情较轻，故未就诊。入院当日晨起自觉右侧肢体无力加重，不能行走。入院查体：神志清，甲状腺肿大，左侧肢体肌力5级，左侧痛觉减退；右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，右侧巴氏征阳性。头颅MRI见双侧侧脑室旁多发长T1长T2病灶，Flair见侧脑室旁高信号。甲状腺功能检查：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）1.72pmol/L、游离甲状腺素（FT4）5.8pmol/L、高效促甲状腺素（h-TSH）7.16mU/L、TGAb 2 551U/ml、TPOAb 706μg/ml。甲状腺B超示双侧甲状腺肿大，回声不均匀，甲状腺I131扫描示摄碘减少，请内分泌科会诊考虑HT诊断。治疗予甲强龙针1 000mg静脉滴注，1次/d，治疗5d后，改为强的松片每晨80mg口服，连用5d，以后逐步减量，同时予左甲状腺素钠片每晨50μg口服治疗1个月。出院时患者右侧肢体肌力4级，出院复查甲状腺功能FT3、FT4正常，TGAb、TPOAb仍偏高。出院后继续以强的松片每晨20mg、左甲状腺素钠片50μg口服治疗。

例2 患者女，43岁，已婚。因右眼失明、右上肢无力12年，左侧肢体麻木3年，右下肢无力1d入院。患者12年前出现右眼失明、右上肢无力，到上海华山医院就诊，明确诊断为MS，予激素治疗后好转出院。3年前出现左侧肢体麻木，当时在我科予免疫球蛋白20g/d静脉滴注，5d后左侧肢体麻木好转。入院1d前出现右下肢无力，并逐渐加重。入院查体：神志清，甲状腺肿大，右眼失明，左眼视力正常，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级，左侧肢体肌力5级，右上肢肌张力高，余肢体肌张力正常。左侧肢体痛觉减退，双侧巴氏征阴性。头颅MRI见双侧侧脑室旁、小脑多发长T1长T2病灶，Flair见侧脑室旁高信号。甲状腺功能检查：FT31.68pmol/L、FT44.7pmol/L、h-TSH 9.34mU/L、TGAb 3 115U/ml、TPOAb 507μg/ml。甲状腺B超示双侧甲状腺肿大，回声不均匀，请内分泌科会诊考虑HT诊断。治疗予免疫球蛋白20g/d静脉滴注5d，同时强的松片每晨80mg/d，左甲状腺素钠片50μg口服治疗，右下肢肌力略有好转。治疗1个月出院时患者右上肢肌力3级，出院复查甲状腺功能FT3、FT4正常，TGAb、TPOAb仍偏高。出后继续以强的松片每晨20mg、左甲状腺素钠片50μg口服治疗。

2 讨论

本组2例患者均有MS和HT的临床表现，结合辅助检查的阳性结果，符合两病并存的诊断。MS患者早期可无症状，往往无不适感觉，到发现时大多数患者已出现甲状腺功能减退表现。

MS病因和发病机制不明，与地理、感染、遗传、家族及基因等多因素均有关系，但尚不能以一种病因解释。MS的组织损伤及神经系统症状被认为是直接针对自身髓鞘抗原的免疫性反应所致。参与炎症反应的免疫细胞，其效应及免疫调节功能是通过释放细胞因子而实现，细胞因子既调节自身免疫反应，又可介导髓鞘破坏。参与MS发病机制的细胞因子有TNF、转化生长因子，IL-10、IL-18等[1]。

HT又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎、淋巴结样淋巴腺肿，此病为日本学者桥本策于1912年发现，故又称HT，在自身免疫性甲状腺炎的发病率中位居榜首。但此病的发病机制至今未阐明，有学者认为机体被某种类似于甲状腺球蛋白的病毒感染后诱发抗甲状腺免疫反应，体内辅助T细胞被激活产生TGAb；另有学者则认为甲状腺上皮细胞内存在一种激活T细胞的蛋白即甲状腺表面抗原，它触发抗原抗体反应，诱导B细胞生成甲状腺抗体，TPOAb就是其中重要的一种[2]。HT患者TGAb或TPOAb血清滴度与甲状腺体结构破坏状况直接有关，本文中2例患者TPOAb、TGAb均明显升高，TPOAb均＞500μg/ml，而TGAb＞2 000 U/ml。

MS和HT共同发病的报道不多，2003年Talabi等[3]在非洲医学杂志上报道1例患者MS合并HT、格林-巴利综合征等多种自身免疫性疾病；2005年Petek等[4]报道2例患者MS合并HT，在我国则尚未见类似报道。关于两者共存的机制不清，可能与以下因

素有关：（1）泛化的自身免疫：自身免疫性疾病患者体内可能有多种自身抗体，即免疫泛化；（2）细胞免疫依赖性：有研究表明MS急性发作时，周围血淋巴CD4+细胞增多，CD8+细胞减少，CD4/CD8+比值上升，自然杀伤细胞减少；当病情好转则CD4+细胞减少，CD8+细胞增多，CD4+/CD8+比值下降，自然杀伤细胞增多，而在HT中细胞免疫也起到相当重要作用；（3）遗传因素：自身免疫性疾病与遗传因素也有关系，近年研究发现MS和HT中组织相容抗原（HLA）分型中B8、DR3分子表达较高，它可能是免疫反应控制异常的一种基因标志，反映了Ts细胞功能缺陷。

[1] 刘秀贞,樊永平,张星虎,等．多发性硬化的病因及发病机制38个实验1 020例患者相关资料分析[J]．中国临床与康复,2005,9(25):171-173．

[2] 张寅晓,黄琦．桥本甲状腺的发病机制及治疗研究进展[J]．黑龙江中医药,2012,56(5):56-57．

[3]Talabi O A,Owolabi M O,Osotimehin B O,et al．Autoimmune diseases in a Nigerian woman-a case report[J]．West Afr J Med, 2003,22(4):361-363．

[4]Petek-Balci B,Yayla V,Ozer F,et al．Multiple sclerosis and hashimotothyroiditis:twocases[J]．Neurologist,2005,11(5):301-304．

2014-04-14）

（本文编辑：胥昀）

312000 绍兴第二医院神经内科