汪磊 李宏

●综 述

腹腔镜超声在肝胆胰外科中的应用进展

汪磊 李宏

随着腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）的普及，腹腔镜技术在腹部外科被广泛使用，但由于腹腔镜技术本身存在缺陷[1]：（1）术中不能对腹腔内重要脏器或结构进行触诊，存在“触觉丧失”；（2）腹腔镜显示器提供的“二维平面视野”和开腹手术的“三维立体视野”存在差别，缺乏手术立体感，视觉信息相对匮乏。正是这些缺陷，可能造成术中遗漏一些病变，甚至造成脏器的误伤。在20世纪90年代，人们把腹腔镜和超声技术融合在一起，弥补了腹腔镜的缺陷，称为腹腔镜超声技术（laparoscopic ultrasonography，LUS）。通过腹腔镜超声探头扫描，可观察腹腔镜下无法直视的脏器，获得所观察脏器和病灶内部结构的影像，并可分辨病灶与周边正常组织之间的界限，明确病灶与周围血管及其他管道的关系，弥补了腹腔镜手术中“触觉丧失”的不足，纠正了“二维平面视野”可能带来的偏差，提高了手术的安全性和彻底性。目前，LUS在肝、胆、胰外科的应用日益广泛，本文就此作一综述。

1 LUS设备的组成

LUS设备主要由腹腔镜、腹腔镜二维或三维摄像系统、图像显示器、腹腔镜超声探头等相关附件组成[2]。现在大多数医院使用末端可屈曲的软质腹腔镜超声探头，弯曲角度可从+90°～-90°，甚至额状面上可做180°弯曲，频率多为7.5～10.0MHz，高于传统腹部超声探头（3.5～5.0MHz），频率越高分辨率也越高，图像也就越清晰。

2 LUS在肝胆胰腺外科中的应用

2.1 LUS在胆道外科的应用 临床上胆囊颈部结石嵌顿、急性胆囊炎症等原因引起的Calot三角区纤维化或粘连，可导致胆囊壶腹-胆囊管交界部无法确认，胆囊管与肝总管、副肝管辨认不清，以及胆囊管起源的解剖异常、合并胆总管末端隐匿性结石等情况被称为复杂类型胆囊，曾一度被认为是LC的绝对禁忌证。LUS的出现逐渐打破了这些禁忌。LUS用于复杂LC的避险机制[3]为：（1）可判断胆囊管的“真实性”，指导完成复杂的LC；（2）可发现胆囊管和肝外胆管汇合方式的解剖变异，术中警示操作者；（3）可判断手术中是否已发生胆道损伤及胆总管末端是否存在结石。在LUS出现之前，腹腔镜术中胆道造影是判断胆道损伤的常规检查方法，造影方法包括：经胆囊或胆囊管插管造影、经胆总管穿刺造影、经迷走胆管断端直接造影、经T管造影[4]。然而不管是何种腹腔镜胆道造影方法，都有一定的失败率、假阳性和假阴性率，且耗时较长并受到射线照射。Hublet等[5]的临床研究结果表明：胆管造影术与LUS对比，失败率（5.1%vs1.0%）、敏感度（96.9%vs100.0%）、特异度（99.2% vs100.0%）均较逊色。LUS扫描可发现肝外胆管管径发生明显变化，出现变细、狭窄，胆总管的连续性中断，误夹钛夹时在胆管壁上出现伴后方声影的强回声光斑或强光点等[6]，这些都提示出现胆道损伤。Birth等[7]采用LUS检查受试动物中50处不同类型的胆道损伤，检出率为100%。LUS可以判断胆道损伤部位，结合检查切除的胆囊标本帮助判断损伤类型，为术中及时修补提供指导，避免术后出现严重并发症。

2.2 LUS在肝脏外科的应用

2.2.1 肝脏恶性肿瘤手术 肝脏恶性肿瘤手术中，如何定位肿瘤边缘及手术切缘成为一个棘手的问题，尤其是肿瘤位于肝脏实质内，腔镜下无法触诊，只能根据术前B超、CT、MRI等影像学检查结果进行切除，但由于腹腔镜下的“触觉丧失”效应和“二维手术视野”可能造成肿瘤“次全”切除，甚至遗漏病变。LUS可以明确肝实质内肿瘤的大小、数目、位置、范围、深度并给出具体测量数据，彩色多普勒（CDFI）探头还可提供肝段内门静脉属支影像，指导完整切除肿瘤所在荷瘤肝段，不仅保证了切缘阴性，而且切除了肝段内门静脉属支，减少了肿瘤在肝内沿着荷瘤肝段门静脉转移的风险，符合无瘤手术原则。实践证明，手术按照无瘤原则操作、避免或减少对瘤体接触和挤压、保证肿瘤的切除范围及切缘的阴性，这将有利于降低肝癌术后复发率[8]。Piccolboni等[9]报道，在术中正确使用LUS不仅可以减少手术的风险，而且可以发现无法根治性切除的晚期肿瘤患者，从而避免不必要的剖腹探查。

2.2.2 肝内胆管结石手术 肝内胆管结石常沿肝内胆管树呈节段性分布，规则性的肝叶切除术已经成为典型肝胆管狭窄合并肝内胆管结石及肝纤维化萎缩患者的成熟术式[10-11]。而随着近些年观念的变化，肝内胆管结石肝切除治疗已逐渐趋向于肝段化和亚肝段化切除，更多的局限性病变也采用肝段或亚肝段切除的方式[12]，提出了以肝段为基础的解剖性肝段切除的概念。而肝内胆管内结石无法通过肉眼直视，LUS可以透过肝实质扫描发现肝内胆管结石位置、大小、数目、范围及扩张胆管的位置，为腹腔镜解剖性肝切除术中提供实时指导，提高了结石的清除率，减少了复发率，提高了肝内胆管结石手术的彻底性。

2.2.3 腹腔镜半肝切除术 腹腔镜半肝切除术要求以肝中静脉为分界进行切除。解剖学上肝中静脉是左右半肝天然的分界线，位于肝正中裂内，在半肝切除术中起到极其重要的定位作用。传统以选择性半肝血流阻断后出现的肝缺血线作为左右半肝的分界标记，但由于：（1）实际操作中发现有时缺血线并不明显，难以准确定位；（2）半肝阻断法只是阻断第一肝门内的入肝血流，并没有考虑其到残存肝叶的静脉回流情况；（3）肝动脉和门静脉常常存在交通支和侧支血管，阻断效果并不理想[13]，术中半肝阻断的缺血线和肝中静脉可能不完全一致。所以依据传统的半肝阻断后缺血线或根据下腔静脉的左缘至胆囊底中点连线（Cantlie线）来制定半肝切除线不精确，特别是受到镜下“二维平面视野”的影响，在切割入肝实质内部后可能会与预定切线发生偏差，损伤肝中静脉或分支，造成大出血，增加手术风险。LUS的CDFI探头可扫描肝中静脉在肝脏内的走行全程，配合在肝膈面标记出其肝内“走行线”，在此线的左右边缘切割肝脏，切割过程中辅以LUS实时扫描，可以保证整个切割进程完全避让肝中静脉，纠正因单纯镜下“二维平面视野”可能产生的偏差；同时超声提供了肝切面内的影像，让术者提前了解切面内重大血管和胆管的情况，增加了手术的安全性。在其他局部肝段切除术中，切肝时通过LUS扫描查找肝段的主供血管，在距主供血管最近的肝表面切开，夹闭切断主供血管，可最大限度地减少术中出血，充分保障腹腔镜肝切除术的安全性。

2.3 LUS在腹腔镜射频消融术中的应用 据国外报道，只有约10%～20%的原发性和转移性肝癌患者符合根治性外科手术的适应证。对于不能实施根治性切除的晚期肝癌患者，射频消融术已成为重要的治疗手段[14-15]。射频消融方式主要有经皮、开腹及腹腔镜三种。因膈顶或镰状韧带处肝癌超声定位困难，所以经皮射频消融无法完成。肿瘤复发经多次手术、射频治疗后腹腔内存在广泛粘连，年龄偏大或合并其他基础疾病的患者不能耐受开腹射频消融术，此时腹腔镜下行射频消融治疗可解决这些难题。 治疗成功的关键在于对癌灶的准确定位，射频电极针导入位置恰当。由于腹腔镜下操作动作的“轴向”限制，在腹腔镜下灵活准确操作电极针是困难的，同时肝实质内部肿瘤的瘤体无法直视，电极针如不能准确插入病灶内部，射频消融治疗效果差；如电极针插入肝内重大血管或胆管，可能造成出血、胆瘘，延误治疗甚至出现生命危险。LUS本身定位精准，探头又可紧贴肝脏肿瘤表面扫描，引导电极针插入肿瘤内部，保证疗效；同时引导电极针规避肝内重要管道，减少术后并发症[16]。

2.4 LUS在胰腺外科的应用

2.4.1 腹腔镜胰岛素瘤手术 胰岛素瘤是由胰腺内分泌部的胰岛B细胞形成的具有分泌功能的腺瘤或癌，是最常见的功能性胰岛细胞肿瘤。典型的症状是Whipple三联征。86.9%的胰岛素瘤为单发，80.7%的胰岛素瘤直径≤2.0cm，95.6%的胰岛素瘤为良性腺瘤[17]。外科手术切除肿瘤是唯一有效的根治方法，而如何在腹腔镜下精确定位肿瘤及选择正确的手术方式成为治疗的关键[18]。胰岛素瘤手术方式有：（1）肿瘤剜除术；（2）胰腺区段切除术；（3）胰体尾切除术；（4）胰十二指肠切除术。腹腔镜下胰岛素瘤切除也有严格的指征，瘤体位于胰头部或与门静脉、主胰管关系密切时通常需要中转开腹。LUS通过全面扫描胰腺，明确胰岛素瘤的大小、数目、位置，瘤体与主胰管、门静脉、脾血管之间的关系，帮助决定选择哪种手术方式；全胰扫描更是可以避免遗漏胰腺实质内部病变；术中实时跟踪主胰管、门静脉、脾血管等管道，避免误伤，保证手术安全。

2.4.2 腹腔镜胰腺癌手术 胰腺癌患者手术切除率低,临床上很多病例是经剖腹探查才证实肿瘤不能切除。此类患者往往有严重的黄疸，肝功能及身体条件差。传统的剖腹探查术造成巨大的手术创伤，也增加了手术的并发症、病死率及住院时间。对于胰腺癌患者，避免无效的手术探查是很有价值的。赵玉沛[19]总结以下情况可判断肿瘤无法切除：（1）肿瘤有远处器官广泛转移；（2）有远处淋巴结转移、腹膜后广泛淋巴结肿大；（3）肿瘤向胰外扩展,如胃、十二指肠、肝总管汇合部、横结肠系膜根部、胰周组织广泛侵犯；（4）肿瘤已侵犯、包绕重要血管结构,如下腔静脉、腹腔干、肝总动脉、肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、门静脉。在胰腺癌手术中通过LUS全面扫描胰腺，定位肿瘤位置，显示肿瘤与胰管和周围重要血管之间的关系，从而判定肿瘤能否切除，可避免不必要的扩大根治。Thomson等[20]利用LUS对胰头癌和壶腹部癌患者进行准确的临床分期，规定癌肿有无侵犯门静脉、肠系膜上静脉等重要血管为分期的重要标准；而腹腔镜超声的CDFI探头可以显示瘤体和血管之间的关系，判断肿瘤的可切除性，是进行肿瘤临床分期的重要工具。Mortensen等[21]认为，LUS可以将不必要的腹部肿瘤探查手术减少到3%以下。国内孙建等[22]的研究表明：LUS判断肿瘤可切除的诊断特异性、正确性及阳性预测值明显高于单用超声内镜，超声内镜与LUS联合检查可以进一步提高胰腺癌的诊断特异性和正确性。

综上所述，随着腹腔镜超声设备的发展，腔镜外科医生对术中超声检查认识的深入，LUS在肝胆胰腺外科的应用将更加广泛，作用将更加明显。但对超声图像的判断以及LUS的操作仍有一定的经验依赖性，需要一个学习周期。只有积累了一定的腹腔镜手术和超声检查操作经验，才能真正的认识和掌握LUS。

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2013-11-18）

（本文编辑：沈叔洪）

宁波市医学科技计划项目（A类）（2009A03）

315211 宁波大学医学院研究生院（汪磊）；宁波市医疗中心李惠利医院肝胆微创外科（李宏）

李宏，E-mail：lancet2010@aliyun.com