冯济陈 张金福 黄正霜 王金林

股骨近端锁定钢板加拉力螺钉治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折31例分析

冯济陈 张金福 黄正霜 王金林

老年骨质疏松性股骨转子间骨折大多为低能量损伤引起，目前多数学者主张手术治疗。我们于2010-01—2012-06使用股骨近端锁定钢板加拉力螺钉内固定治疗了31例患者，取得较好效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组31例患者中男18例，女13例；年龄65～70岁8例，71～80岁17例，80岁以上6例。根据Evans分类，属于Ⅰ型Ⅰ～Ⅲ度股骨转子间骨折。患者伴有1种或多种内科疾病。

1.2 手术方法 患者入院后，骨折轻度移位的患者行皮肤牵引保护，移位明显的患者均行股骨髁上骨牵引，同时完善术前检查并积极治疗内科疾病。手术安排在伤后3～7d内。麻醉成功后平卧位，患侧适当垫臀，取股骨上段外侧直切口，从大转子外侧顶点向下10cm，切开后暴露股骨上段。无移位者根据股骨近端锁定钢板结构安装导针；有移位者暴露前侧骨组织，直视下不剥离骨膜间接复位（患肢外展外旋牵引恢复上下移位，骨折间插入弯血管钳弧形向下，内旋内收使患肢复位），临时用克氏针固定，再按股骨近端锁定钢板结构安装导针，C臂X线机透视检查复位满意后，在锁定钢板股骨颈内最远端锁定孔用直径4.1mm钻头钻孔，安装6mm拉力螺钉，使前侧骨皮质紧密接触加压固定，再依据导针钻孔安装另外3枚6mm锁定钉，骨干上安装4～5枚4.5mm锁定钉。小转子骨折块较大，影响内后侧稳定者行复位螺钉固定；如骨块较小，移位不大，为缩短手术时间、减少手术中出血则不作复位和固定（一般情况下手术时间大约40min，出血量控制在150ml以内）。

1.3 术后处理 术后1d开始膝、踝关节被动功能锻炼；术后2d开始主动肌肉收缩训练；术后1周开始坐在床沿行下肢屈伸锻炼；术后3周扶拐不负重行走。术后每隔1个月摄X线片复查。积极治疗内科疾病和骨质疏松，服用中药（本院协定方）促进骨折愈合。

1.4 疗效评价 根据最后一次随访获得的资料作为功能评价依据，使用Merled’Aubigne和Postel髋关节评分标准[1]，分别从疼痛、行走能力两个方面评价疗效，两组评分相加达11分或12分为优，10分为良，9分为中，8分为一般，7分及以下为差。

2 结果

本组31例患者手术均获得成功，术后随访6个月，均未发生切口感染，骨折均于3个月内骨性愈合，并恢复下肢负重。1例女性患者在术后5个月因衰老器官功能衰竭死亡，其余30例术后6个月摄X线片复查，颈干角正常26例，轻度丢失4例，无明显短缩；前倾角正常11例，不同程度丢失19例，无反向成角；基本恢复外伤前行走状态21例，需扶拐行走9例（与年龄有关），局部无疼痛。根据Merled’Aubigne-Postel髋关节评分标准，疗效优26例，良4例，优良率96.8%。

3 讨论

老年骨质疏松性股骨转子间骨折其特点为：（1）致伤的暴力较小，大多为不慎跌倒所致。（2）患者股骨骨皮质较薄，复位支撑点较少，复位后容易再移位，股骨颈内松质骨密度下降，植入物抓持力差。（3）CT检查提示后侧皮质粉碎严重，伴小转子骨折移位者更加明显，即使无移位骨折后侧皮质也有较多裂纹，前侧皮质相对完整，骨折线大部位于关节囊处，外侧壁完整。在有移位的病例中，近端前侧皮质位于远端之后呈嵌插状。

目前，用于治疗股骨转子间骨折的内固定器械种类繁多，总体可分为髓外固定系统和髓内固定系统，但其在手术适应证上存在争议。动力髋螺钉曾作为股骨转子间骨折髓外固定的金标准，但其力学结构稳定性欠佳，轴向滑动可使股骨颈长度缩短，肢体长度短缩，存在轴向、横向及旋转方向的相对不稳定，易发生骨折再移位、不愈合和内翻畸形乃至钢板断裂。股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉是较为成熟的髓内固定系统，其力学结构相对较好，但近端结构不完全符合股骨转子间的髓内环境，在固定中存在复位不良、主钉插入困难、近端医源性骨折、股骨近端骨量流失、螺钉切割、近端切出骨皮质、术中损伤臀中肌支配神经、术后隐性出血量大、术后股骨近端疼痛而行走困难等并发症[2]。

我们在2010年前使用股骨近端锁定钢板时没有使用拉力螺钉加压固定，骨折块之间无加压力，骨折愈合缓慢，和其它材料相比没有明显优势。从2010年开始用改良的方法（在锁定孔内使用了1枚拉力螺钉），使前侧骨皮质紧密接触，再配合其它3枚锁定钉，既有加压作用，又充分发挥锁定钉的稳定作用，减少了骨折的再移位。股骨近端锁定钢板虽然是髓外系统，不具备力学优势，但其形状接近股骨上段外侧弧度，符合生物力学的要求，对股骨颈的把持力强，可以有效防止各个方向的移位，在外侧壁完整的情况下，能有效地对抗内后侧、后侧骨皮质无支撑对位的缺陷。在复位操作时，尽量不要剥离前侧骨膜，推开肌层后牵引下肢外展外旋，触及骨折线后用血管钳插入，内旋内收下肢即可复位，后侧保持骨折后原状不变；内侧小转子骨块较小则不予处理，如骨块较大，移位较明显则行复位和螺钉固定。整个手术时间较短，出血量可控制在150ml以内，术中无需输血，达到微创手术要求。当然股骨近端锁定钢板固定后不可早期负重，必须待骨折骨性愈合后才可负重，否则易造成头颈切割和断裂。

[1]蒋协远,王大伟．骨科临床疗效评价标准[M]．北京:人民卫生出版社, 2005:164．

[2]陈雁西,梅炯,毕刚,等．PFNA治疗股骨转子间伴或不伴外侧壁骨折的疗效分析[J]．中华骨科杂志,2012,32(7):614-620．

2013-02-18）

（本文编辑：沈叔洪）

317500 温岭，台州骨伤医院下肢创伤科