颜红兵 霍勇

ST 段抬高心肌梗死（STEMI）行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）一直是心血管介入治疗的一个最活跃领域。本文回顾2014 年上半年国外发表的主要相关研究及其带来的思考。

一、近半年的主要临床研究

1.治疗策略

FAST-MI 注册研究[1]分析了2005 年法国223 家医院1492 例STEMI 患者（溶栓447 例，直接PCI 583 例，未接受再灌注治疗462 例）5 年全因死亡率。溶栓治疗组中院前溶栓占66%，84%患者又接受了补救PCI。随访5 年显示，未接受再灌注治疗的患者5 年存活率为65%，溶栓治疗组为88%，直接PCI 组为84%，溶栓治疗与直接PCI 的5 年存活率相当。

血栓抽吸一直是一个有争议的问题。而EXAMINATION亚组研究[2]显示，与不使用血栓抽吸（522 例）比较，直接PCI 时应用血栓抽吸（976 例）可以提高直接支架置入率（69.2%比43.3%，P＜0.001）、降低后扩张率（13.0%比18.0%，P＜0.009）、置入支架直径粗［（3.25±0.44）mm比（3.11±0.46）mm，P＜0.001］和置入支架数量少［（1.35 ± 0.62）枚比（1.45 ± 0.71）枚，P=0.005］，但是并不能改善2 年的临床随访结果（全因死亡、再发心肌梗死和靶血管再次血运重建，P=0.122）。另外，该研究还显示出成本效益。

另一项研究入选了30 例大量血栓负荷（TIMI 血流分级Ⅲ级或Ⅳ级）而血栓抽吸失败的患者，在冠状动脉内应用低剂量替奈普酶（27%）和阿替普酶（73%）后实施PCI，结果显示，仅1 例患者的血栓负荷分级仍然为TIMI分级Ⅳ～Ⅴ级，97%患者TIMI 血流分级较基线水平提高Ⅱ级及以上，85%患者心肌染色分级4 ～5 级，82%患者ST 段回落率＞50%，未发生严重出血事件。平均随访14.4 个月，仅1 例出现新发临床事件。研究者认为该研究未发生出血事件与密切监测抗凝强度、半数患者采用经桡动脉路径、患者为出血低危和冠状动脉内应用低剂量替奈普酶或阿替普酶相关，显示了手动血栓抽吸后仍有大量血栓负荷的患者，冠状动脉内应用低剂量溶栓药物是安全、有效的[3]。……