李会晨 付文政 张锡朋

直肠癌手术因其特殊的解剖位置对外科医生是巨大的挑战，熟练的结直肠外科医生处理直肠癌时仍然感到最大的挑战的是什么:狭窄骨盆、肥胖等因素造成的骨盆狭窄。想要保留肛门功能。对于肥胖患者分离直肠是一个很大的挑战，腹腔镜手术直肠切除也面临先天不足的情况，特别是在吻合口位于耻骨直肠肌附近时。最近的经肛门全直肠系膜切除术(TAMIS-TME)的出现可能是解决这一临床棘手问题的新方法。我科近期开展了一些TAMIS-TME手术。现报告如下。

一、临床资料

患者男性，58岁，肥胖，体重指数超过正常值30%。因粘液血便5个月于2014年3月4日入院。查体腹部未见异常，直肠指诊:距离肛缘4 cm直肠肿物，质硬，活动度稍差，占肠腔3/4周，无触痛，指套血染。纤维结肠镜检查:距离肛缘4 cm菜花样肿物，质硬，占肠腔一周。病理:腺癌。直肠MRI:直肠下段肿物T3NOMO。肛提肌未受累，MRF(-)。

二、手术操作过程

患者于2013年3月8日手术。使用混合技术，腹部操作:全麻后取截石位，头低足高倾斜30度，左侧高30度。行常规5孔法腹腔镜直肠癌手术，使用超声刀作为分离工具。1．高位结扎肠系膜下血管;2．游离乙状结肠和降结肠;3．游离脾曲(必要时);4．进入骶前间隙打开腹膜返折;5．游离乙状结肠到适当的平面以备离断结肠。

TAMIS-TME技术:腹部保持无菌，截石位，背部垫高，直肠切除使用自下而上的相反顺序，由于位置较低，先在直视下全层环形切开从而行经内外括约肌间切除术(intersphineteric reseetion，ISR)分离，全层荷包缝合，游离一定深度后国产康威单孔通道置入肛管，缝合固定。……