庄敏彦 王盛宇 黄保堂

生物瓣应用于老年心脏瓣膜置换术的临床总结

庄敏彦 王盛宇 黄保堂

目的 探讨老年心脏瓣膜病患者应用生物瓣置换的价值。方法 对36例老年患者施行生物瓣膜置换术，其中行二尖瓣置换18例，主动脉瓣置换10例，二尖瓣及主动脉瓣置换8例；同期行三尖瓣成形术12例，冠脉搭桥术6例。结果 本组围手术期死亡2例。出院后随访1～48个月，心功能恢复至Ⅰ级9例、Ⅱ级21例、Ⅲ级2例。结论 老年患者应用生物瓣具有良好的耐久性，并可避免因抗凝治疗出现的各种并发症，临床应用值得推广。

老年人； 心脏瓣膜置换术； 生物瓣

随着我国人口老龄化，老年心脏瓣膜病变渐趋增多，因此老年心脏瓣膜置换成为临床一个重要的课题。另一方面，随着体外循环技术及心肌保护水平的提高、瓣膜置换技术的完善、围术期并发症防治技术的成熟和心脏瓣膜生产工艺的不断改进，老年心脏瓣膜置换不仅是安全有效的，而且患者生活质量的提高和远期存活率是令人满意的[1,2]。桂林市人民医院心胸血管外科从2010年8月至2014年7月，对36例老年患者施行心脏瓣膜生物瓣置换术，手术效果良好，现总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本组共36例，男性24例，女性12例，年龄 60～76（65.5±3.9）岁，病程 2～25 年；风湿性心脏瓣膜病25例，退行性心脏瓣膜病11例。仅从病变所累及的二尖瓣及主动脉瓣的情况分析，其中二尖瓣病变18例、主动脉瓣病变10例、二尖瓣及主动脉瓣联合病变8例。36例患者中，伴有左房血栓6例，合并三尖瓣关闭不全16例，并存其他疾病者16例，其中高血压8例、冠心病6例、糖尿病4例、肾功能不全3例、肺功能不全2例。按NYHA心功能分级：心功能Ⅱ级10例、Ⅲ级22例、Ⅳ级4例。术前心脏超声示左室舒张末直径48～75（55.6±10.8）mm，其中＞65 mm 8例；射血分数为0.35～0.50，合并中重度肺动脉高压11例；术前X线胸片示心胸比率0.58～0.72，其中＞0.70 5例；心电图检查示15例合并心房颤动。

1.2 手术方法 基本方法：手术均在全麻中度低温体外循环下进行，使用进口膜式氧合器，自主动脉根部或冠状动脉开口处顺行灌注，首次灌注冷血停跳液1000～1200 ml，每间隔30 min减半灌注冷血停跳液500～600 ml，局部置冰屑行心肌保护。

手术方式：本组患者行二尖瓣置换18例（二尖瓣置换时大都采用切除病变瓣膜前瓣叶保留后瓣叶及瓣下结构[3]，间断缝合并植入适宜的生物瓣膜），主动脉瓣膜置换术10例（主动脉瓣置换时切除病变瓣膜后间断缝合并植入适宜的生物瓣膜），二尖瓣及主动脉瓣双瓣置换8例，同期行三尖瓣成形术12例、左心房血栓清除6例、冠脉搭桥术6例。合并冠脉病变者先行冠脉旁路移植远端吻合口的吻合，瓣膜置换后行移植血管与升主动脉吻合，前降支均与左内乳动脉端侧吻合。术中体外循环时间65～248 min，平均92.56 min，主动脉阻断时间30～112 min，平均 52.46 min。

瓣膜选择：本组患者术中均植入生物瓣膜，瓣膜置换过程中用生理盐水间断冲洗生物瓣膜表面，以保持生物瓣表面的湿润度，防止由于生物瓣表面水分蒸发影响其使用寿命。

1.3 围手术期处理 术后予呼吸机辅助呼吸18～72 h，使用多巴胺、硝普钠、硝酸甘油、肾上腺素等药物调整心功能。严密监测患者生命体征，常规每小时监测记录体温、心率、血压、中心静脉压、血氧饱和度、尿量、引流量等指标，尤其术前有低心排出量综合征及肺动脉高压患者，应用Swan-Ganz导管监测心输出量、心脏指数等。

2 结果

2.1 早期结果 本组早期死亡2例（死亡率5.6%），死亡原因分别为术后低心排和肾功能衰竭，经体外膜肺（ECMO）和持续肾替代治疗（CRRT）无效死亡。其余34例患者术后发生各种并发症15例，术后低心排6例，应用IABP或ECMO辅助；肺部感染5例；肾功能不全4例；切口愈合欠佳4例；二次开胸止血2例，均经过精心治疗痊愈出院。

2.2 随访结果 本组患者术后予抗凝治疗6个月，通过门诊复查和电话随访。随访内容包括患者心功能状态、查体、凝血酶原时间（PT）、心电图及心脏超声检查。随访32例，随访率94.1%（32/34），随访时间1～48个月，心功能恢复至Ⅰ级9例、Ⅱ级21例、Ⅲ级2例。

3 讨论

心脏瓣膜置换术作为治疗心脏瓣膜病的有效手段早在临床广泛应用。目前应用的有两大类人工瓣即机械瓣和生物瓣。生物瓣因模拟天然瓣膜力学特性，柔韧，开闭灵活，中心血流近似于心脏内天然瓣膜的工作状态，具有优越的血流动力学性能。其最显著优点是不需终身抗凝，只需做短期的抗凝治疗（一般为3～6个月），避免抗凝相关并发症；患者生活质量高，抗感染力强，术后不易发生感染性心内膜炎等，在瓣膜外科临床得到广泛的应用[4]。

老年人常合并高血压、冠心病、糖尿病、肺部及肾脏等脏器疾病，抗凝治疗的并发症发生率远高于中青年人，且年龄＞60岁为发生抗凝并发症的高危因素。因此，对于年龄＞60岁的患者选用生物瓣更显安全。文献[5]报道，植入机械瓣和生物瓣在手术死亡率、远期死亡率及所有瓣膜相关的并发症等方面无差别。与生物瓣相比，接受机械瓣的患者出血发生率较高，而结构性瓣膜功能衰竭发生率较低。生物瓣结构衰坏率为2.0%（人年）左右，完好率10年为84.4%左右，15年为55.3%左右，并且随着老年钙代谢减慢，其钙化衰坏明显减轻。因此，60岁以上患者选用生物瓣可以保证其耐久性[6]。

多数老年瓣膜病患者长期接受药物治疗，并可能存在心功能反复衰竭，相当一部分患者由于年龄大、病情重、合并症多，属于高危瓣膜病范畴[7]。本组36例患者术前均予详细检查，综合评价全身各重要脏器的功能状态，予强心、利尿、补钾等治疗，充分调整心功能。手术中灌注冷血停跳液行有效的心肌保护，避免左室膨胀，尽量缩短手术时间。处理病变瓣膜时，如二尖瓣膜置换予保留后瓣叶及瓣下结构，有利于左室功能的维持并减少左心室破裂的发生[8]。瓣膜置换时均采用单根缝线间断缝合，缝合准确，使瓣环受力均匀，从而防止瓣周漏的发生。术后常规应用正性肌力药物和血管扩张药物治疗低心排综合征，纠正电解质紊乱，特别是低钾血症以防治室性心律失常。对顽固性低血钾者，静脉补镁，效果较佳。本组36例患者应用生物瓣置换病变瓣膜，术后心功能恢复较同期应用机械瓣患者无明显差别，术后左房、左室明显缩小，左心功能明显改善，生活质量显著提高。术后随诊未发现瓣膜衰变、穿孔、钙化等情况，无瓣膜功能意外发生，显示出生物瓣在老年患者中的应用价值。本组死亡2例，其植入瓣膜结构功能状态均保持完好，显示与死亡无关。老年患者由于长期瓣膜病变所继发的心律失常，特别是房颤，因其病史长，术后多难纠正。本组房颤术后无一例得到纠正，与生物瓣无相关性。对于生物瓣置换术后合并房颤的患者，可能需要长期的抗凝治疗。

总之，本研究结果显示，生物瓣凭借自身的优势长期与机械瓣并行发展，并有较好的10～15年的长期随访结果。随着我国社会经济水平的提高和人民生活质量的改善，人口老龄化的问题日渐突出，以及部分农村边远地区缺乏检测长期抗凝的患者的增加，临床对生物瓣的需求量将会随之增大，其临床应用值得推广。

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［6］游晰，郝家骅，朱家麟.特殊人群心瓣膜置换术的瓣膜选择及术后抗凝.中华胸心血管外科杂志，2001，2：122-123.

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The experiences of bioprosthetic valve replacement in the old valve patient

ZHUANG Min-yan＊，WANG Sheng-yu，HUANG Bao-tang.＊The Department of Cardiothoracic Surgery，the People's Hospital of GuiLin City，Guilin 541002，China

Objective To sum up the valvular heart disease patients with bioprosthetic valve replacement value.Methods 36 cases of elderly patients（60-76 years old）underwent bioprosthetic valve replacement，including 18 cases of mitral valve replacement，10 cases of aortic valve replacement，8 mitral and aortic valve replacement，three tricuspid annuloplasty 12 cases，6 cases of coronary artery bypass grafting.Results In this group，2 cases died in perioperative period，followed up for 1-48 months after discharge，cardiac function recovered to gradeⅠ in 9 cases，21 cases of gradeⅡ，2 cases in gradeⅢ.Conclusion Aged cardiac with bioprosthetic valve has good durability，and can avoid the complications of anticoagulation therapy，clinical worth promoting.

Elder； Cardiac valve replacement； Bioprosthetic valve

541002 广西壮族自治区桂林市，桂林市人民医院心胸血管外科（庄敏彦、黄保堂）；首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科（王盛宇）

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．11．021

R654.2

B

1672-5301（2014）11-1033－03

2014-08-12）