陈明宝 莫绪明 束亚琴 戚玉东 方永娟 李方

婴儿大型室间隔缺损早期手术及围术期治疗

陈明宝 莫绪明 束亚琴 戚玉东 方永娟 李方

目的 探讨婴儿大型室间隔缺损（VSD）早期手术治疗、手术时机及围术期处理。方法 2011年3月至2014年8月，宿迁市儿童医院早期手术治疗31例大型VSD婴儿（其中4例术前在呼吸机支持下）。结果 31例婴儿手术成功，脱离呼吸机出院。术后主要并发症有肺不张、气胸、肺动脉高压危象及严重低心排。结论 把握手术时机和适应证，注重术中心肌保护、术后呼吸管理及其他综合治疗，早期手术可改善大型VSD治疗效果和预后。

室间隔缺损； 手术； 围术期治疗； 婴儿

通常把直径接近或超过自身主动脉瓣口内径的室间隔缺损（VSD）归类为大型VSD。大型VSD患儿因大量室水平左向右分流，早期即引起肺间质水肿、肺动脉高压，易出现肺炎、心力衰竭等并发症，不进行手术治疗，约9%在1岁以内死亡。本研究总结我院近年来大型VSD患儿早期手术治疗的相关资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组VSD患儿31例，男性16例，女性 15 例，年龄 2～11（6.5±2．3）个月，体重 3．5～11.0（6．25±1.55）kg。其中单纯 VSD 20 例，合并房间隔缺损（ASD）5例，合并动脉导管未闭（PDA）6例，合并右室流出道狭窄2例，肌部多发缺损3例，合并左侧气管狭窄2例。X线胸片：心脏增大，心胸比率 0．58～0．81（0．69±0．11），双肺血增多，肺动脉段突出。超声检查：VSD直径8～15 mm，接近或超过自身主动脉瓣口直径。膜周型21例，房室通道型3例，肺动脉瓣下型7例，20例为左向右分流，11例为左向右分流为主的双向分流。动脉血氧饱和度（SaO2）85%～97%。有反复肺炎病史17例，因肺炎导致呼吸衰竭、心功能不全而气管插管行呼吸机支持4例。所有患儿均详细告知监护人其病情、手术预期及风险，获得其理解并签署同意书。

1．2 术前处理 心力衰竭患儿应用洋地黄类药物和利尿剂，必要时多巴胺 3～5 μg·kg-1·min-1，米力农 0．50～0．75 μg·kg-1·min-1。合并肺炎者应用敏感抗生素，肺部理疗；合并呼吸衰竭、心功能不全者予气管插管呼吸机辅助。

1．3 手术和体外循环方法 31例患儿均经胸骨正中切口，0．6%戊二醛固定自体心包20 min备用。主动脉和上、下腔静脉插管建立体外循环。合并永存左上腔静脉者，经冠状静脉窦加置一根静脉引流管，在体外循环开始时分离、结扎合并PDA。对导致右心室流出道狭窄肥厚肌束做简单离断，不切除过多肌束，尤其要辨别调节束并保留其结构[1]。膜部和房室通道型VSD经右心房修补，为充分暴露VSD，可以离断较小的隔瓣腱索，21例连续、9例间断缝合心包补片关闭VSD。缝合毕，注水测试三尖瓣，如有反流，前瓣及隔瓣交界间断缝合成形。合并肌部VSD者，术中联合使用封堵伞直视下封堵VSD。经肺动脉瓣上横切口显露肺动脉干下VSD，缝合上缘时，间断缝合，缝线穿过肺动脉瓣环。合并ASD均连续缝合关闭。

采用主动脉根部顺行灌注4℃高钾晶体停搏液，深低温体外循环（CPB）1例，中度低温（25℃～28℃）CPB 25例，浅低温和常温（31℃～36℃）CPB 5 例。CPB 时间 30～85（43．1±18．2）min，主动脉阻断时间 18～61（30．4±14．3）min，均改良超滤。

逐渐减体外转流量，同时给予高频小潮气量气囊加压辅助通气，血压偏低时给予小剂量肾上腺素（5～10μg）间断静脉注射，逐渐过渡脱离CPB。

1．4 术后监护 机械通气采用 SIMV模式，压力调节、容量控制模式和PEEP；若不能有效氧合，则改用压力控制模式。严密监测各项生命体征、动脉血气，给予咪达唑仑、芬太尼持续镇静、镇痛，间断给予肌松；给予多巴胺 5～10 μg·kg-1·min-1、米力农0．50～0．75 μg·kg-1·min-1强心。对明显肺动脉高压者术后即给予NO吸入，选择性扩张肺血管，改善肺血流与通气比，适当过度通气［小潮气量、高频率通气，适当PEEP，使PCO2维持在35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），PO2维 持 在＞60 mm Hg，pH 维持 在7．45～7.55］，适宜的 HCT 35%～45%[2]。

早期液体应维持适度负平衡，注意监测钾、镁、钙等离子，维护内环境稳定；常规应用抗生素防治感染，必要时行痰或血液培养，选择敏感抗生素。术后2 d即静脉营养支持，尽早给予胃肠营养，必要时配方奶持续 1 ml·kg-1·h-1泵入。

2 结果

呼吸机带机时间 4～96（6．27±20．21）h，CICU 滞留时间 3～20（2．53±1．72）d。主要并发症：2 例患儿撤离呼吸机困难，NCPAP无创通气过渡24～48 h，顺利撤机；术后残余分流2例，2～3 mm残余分流，继续观察；肺动脉高压危象2例，低心排血量综合征3例，室上性心动过2例，肺不张2例，张力性气胸1例，右侧膈神经麻痹1例，声门下创伤性蹼1例，呼吸机相关性肺炎2例，经予积极对症处理，均恢复良好。本组无死亡病例。

3 讨论

大型VSD室水平的大量左向右分流导致肺循环充血、肺淤血、肺间质水肿，致肺顺应性下降；肺静脉淤血可压迫小气道，增加外周气道阻力，患儿常呼吸急促、费力及多汗等，肺部易反复感染。早期手术有利于肺部感染的控制，也有利于呼吸功能的恢复。

本组中我们对因肺炎出现呼吸衰竭、心功能不全而行气管插管带呼吸机支持的4例患儿，在肺部感染控制病情稳定后行早期手术，取得了较好疗效。对于这样的患儿需注意几点[3]：①术前48 h体温＜38．5℃；②血常规白细胞总数＜15×109/L；③CRP＜10 mg/L；④胸X线片示肺渗出改善；⑤血气分析显示，机械通气下基本正常；⑥超声心动图示，心事水平双向分流，转为左向右分流。

曾认为2岁前手术的先心病肺高压患儿肺血管病变是可逆的。但朱雄凯等[4]对重度肺高压患儿的术后远期随访发现，13个月以上患儿，术后肺动脉压力部分不能恢复正常。所以对大型VSD患儿即便没有反复肺部感染，大量左向右分流造成的肺动脉高压也需尽早处理。

为了尽快缩短体外循环时间，多数采用连续缝合手法修补VSD。对合并肌部VSD者，采用镶嵌治疗，即对于合并肌部多发性缺损，在体外循环直视下修补VSD后，使用封堵伞术直视下封堵肌部VSD，可以缩短体外循环时间[5]，避免单纯介入和外科治疗的缺点。

术后注重综合处理。患儿体重小，体温受外界影响大，需注意保温，防低体温导致循环障碍；维持内环境稳定，尤其钾、钙、镁离子的补充。术后的重点是呼吸管理，常规抗生素抗感染治疗，注意肺部理疗、呼吸机雾化；对于术前肺动脉高压明显者，适度过度通气，注意镇静、镇痛治疗，保持患者安静，吸痰宜轻柔，防止患儿躁动诱发肺动脉高压危象，必要时给予万他维吸入。对于循环稳定、肺部无明显渗出、血气分析正常者，可适当早撤离呼吸机。对于反复撒机失败者，需注意有无膈神经麻痹、声门下创伤性蹼等，对症处理，必要时采用无创CPAP过渡[6]。需注重术后营养支持，术后次日始予静脉营养，并尽早给予胃肠营养。我们发现，采用配方奶持续1 ml·kg-1·h-1泵入，即使患儿在镇静肌松状态，也消化良好，对于长期带呼吸机的患儿，可避免过度消耗。

我们认为积极术前准备，把握手术时机，注意术中、术后适当综合处理，各相关环节密切配合，小婴儿较大VSD的早期手术治疗，可以取得较好的效果。

［1］刘锦纷，译.先天性心脏病外科综合治疗学.北京：北京大学医学出版社，2009：279-300.

［2］中华医学会小儿外科学分会胸心外科学组.小儿先天性心脏病相关性肺高压诊断和治疗中华小儿外科杂志，2011，32：311.

［3］祝忠群，苏肇伉，史珍英，等.婴儿大型室间隔缺损并发肺炎和呼吸衰竭的早期手术治疗.中华小儿外科杂志，2005，26：526-529.

［4］朱雄凯，柯雪琴．小儿先天性心脏病重度肺高压手术后远期疗效．中华小儿外科杂志，2003，24：314-316．

［5］莫绪明，顾海涛，左维嵩，等.体外循环下小儿肌部室间隔缺损的镶嵌治疗．中华胸心血管外科杂志，2011，27：264-266.

［6］陈明宝，莫绪明，丁晋阳，等.经鼻持续气道正压通气对婴儿心脏术后机械通气撤机后呼吸功能不全的疗效．中国心血管病研究，2012，10：21-23.

Early surgical management and perioperative treatment in infants with large ventricular septal defects

CHEN Ming-bao＊，MO Xu-ming，SHU Ya-qin，et al.＊Department of Cardiothoracic Surgery，Children′s Hospital of Suqian，Suqian 223800，China

Objective To study the results of early surgical treatment，surgical timing and perioperative treatment in infants with large ventricular septal defects（VSD）.Methods From March 2011 to August 2014，early surgical treatment of 31 babies with large VSD（4 of which had been preoperatively with ventilator support） were analyzed.Results All of the 31 cases of surgery were success.The postoperative complications were atelectasis，pneumothorax，tracheal intubation again，pulmonary hypertension crisis and low cardiac output syndrome.Conclusion Early surgery could improve the therapeutic effect and prognosis of children with Large VSD.As long as we grasp the surgical timing and indications，pay attention to perioperative treatment.

Ventricular septal defect； Congenital heart surgery； Perioperative treatment； Infants

223800 江苏省宿迁市，宿迁市儿童医院小儿心胸外科（陈明宝、戚玉东、方永娟、李方）；南京医科大学附属儿童医院心胸外科（莫绪明、束亚琴）

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．11．019

R654.2

B

1672-5301（2014）11-1029－03

2014-07-28）