刘勇 刘健 黄击修 林小彬 付建 唐先成 张静

人工机械瓣功能障碍的原因及治疗

刘勇 刘健 黄击修 林小彬 付建 唐先成 张静

目的 探讨人工机械瓣功能障碍的原因及治疗方法，总结治疗经验。方法 2001年11月至2013年12月，我科共完成人工机械瓣膜置换术614例，有5例患者因机械瓣功能障碍再次住院，发生率0.81%，其中3例患者接受再次瓣膜置换术，2例患者要求保守治疗。5例患者均为女性，年龄35～48岁（中位数42岁）。手术在全麻低温体外循环下进行。3例患者手术方式为二尖瓣置换术+三尖瓣成形术，2例要求保守治疗的患者经静脉持续泵入替罗非班12.5 mg/d及口服沙格雷酯治疗。手术或保守治疗后1周复查心脏彩超评估。结果 5例患者机械瓣功能障碍的原因均为未正规服用华法林抗凝导致瓣膜血栓形成。1例保守治疗患者死亡，1例保守治疗患者好转出院，3例接受手术患者痊愈出院。死亡患者死因为心功能衰竭，4例存活患者无严重并发症。结论 人工机械瓣功能障碍是机械瓣置换术后严重并发症之一。机械瓣功能障碍的原因多为瓣膜血栓形成，诊断明确后应积极治疗，手术治疗效果明确。

人工机械瓣膜； 机械瓣功能障碍； 治疗对策

人功机械瓣功能障碍是机械瓣置换术后严重的并发症之一，病死率很高[1]。尽管目前各类机械瓣膜质量较过去有了较大的提高，机械瓣功能障碍的发生率也较过去的1%～6%有了明显的下降，但是因其病死率高且后果严重[2]，心脏内外科医师应高度重视，做到早诊断、早治疗。本研究对5例机械瓣功能障碍患者发病的原因及治疗过程分析如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本组患者共5例，均为女性，年龄35～48岁（中位数42岁）。既往均为风湿性心脏病行瓣膜置换术，首次手术方式均为二尖瓣置换术，均置入双叶机械瓣膜，术后出现心累、气促等临床症状的时间为术后5～65个月（中位数35个月），再次行瓣膜置换术的时间分别为术后6个月、12个月、25个月，出现症状到再次手术的时间分别为1个月、10 d和2个月。5例患者均有不同程度的心累、气促、夜间不能平卧等症状。查体提示瓣膜音质消失；心脏彩超评估机械瓣膜活动度、有效瓣口面积等进行性下降，二尖瓣前向血流速度、肺动脉压力等进行性升高，无瓣周漏发生。入院时心功能分级（NYHA）Ⅲ级2例、Ⅳ级3例。

1.2 治疗方法 5例患者中有3例接受再次二尖瓣置换术。手术在全麻低温体外循环下心脏停跳后进行。体外循环采用股动脉及上下腔静脉插管。手术方式均为二尖瓣置换术+三尖瓣成形术。手术时间为 380～400 min，体外循环时间为 232～253 min，主动脉阻断时间为97～99 min。术中见二尖瓣上血栓附着及瓣环上组织内膜增生而导致瓣膜开闭障碍。2例拒绝接受手术治疗患者经静脉持续泵入替罗非班12.5 mg/d，1例患者完成3 d的治疗，同时口服沙格雷酯100 mg Tid及华法林治疗，期间心脏彩超监测瓣口面积及瓣膜活动情况。

2 结果

3例接受手术治疗的患者均于术后12 d痊愈出院，复查心脏彩超提示机械瓣膜功能、有效瓣口面积、二尖瓣前向血流速度、肺动脉压力等指标正常，无瓣周漏发生。2例要求保守治疗的患者中1例于入院后4 h因心功能衰竭死亡；1例于入院后25 d好转出院，复查心脏彩超机械瓣活动度、有效瓣口面积较术前改善，二尖瓣前向血流速度及肺动脉压力恢复正常范围。

3 讨论

3.1 病因 人工机械瓣功能障碍是心脏瓣膜置换术后严重的并发症之一，病死率很高，已引起了心脏外科医师们的高度重视。随着对其研究的不断深入，逐步认识到其功能障碍的原因大致分为内源性和外源性因素[1,3]。内源性因素为机械瓣自身结构损坏[4,5]，如瓣叶磨损、脱落等。但随着瓣膜质量的明显提高、瓣膜置换手术及术后治疗的逐步完善，内源性因素已极其少见[6]。外源性因素主要是瓣周肉芽组织异常增生、感染性心内膜炎、血栓、瓣叶留存过多、瓣下腱索影响机械瓣叶活动等[7]。其中血栓形成造成的瓣膜功能障碍最为常见，而导致这一后果的原因多为未行正规抗凝治疗。本组5例患者均为瓣膜置换术后未正规监测调整华法林或自行停服华法林。术后持续心房颤动是血栓形成的另一独立危险因素，本组5例患者术后均为房颤心律。

3.2 诊断 人工瓣膜功能障碍的诊断并不困难，多数患者均有不同程度的心累、气促及呼吸困难、咳嗽等表现，严重者可迅速进展为急性左心功能衰竭、心脏骤停。体征表现为机械瓣膜音质消失、心音低、心率增快等。若为血栓形成所致，D-二聚体及纤维蛋白原降解产物（FDP）持续升高不降具有指导意义。心脏彩超常提示机械瓣活动差、有效瓣口面积进行性下降、二尖瓣口前向血流速度及肺动脉压进行性升高，偶可探及瓣膜上血栓声像，经食管超声多可直接探及血栓声像。总之，结合临床表现、体征及超声征象其诊断并不困难。

3.3 治疗 一经确诊应立即准备手术治疗，尽量缩短手术等待时间[8,9]。我们认为，当患者心累、气促等症状缓解及机械瓣音质改善不满意，心脏彩超提示瓣膜活动度差、有效瓣口面积进行性下降及瓣口前向血流速度和肺动脉压进行性升高等情况时，应积极考虑手术治疗。本组患者中3例积极手术治疗，术后获得满意效果，且住院时间明显缩短；而未接受手术的2例患者中1例死亡，另1例患者经住院25 d后好转出院，住院时间明显延长。

3.4 预防 二尖瓣机械瓣功能障碍将直接危及患者生命，其预防非常重要。术中应严格无菌操作，减少术后感染机会；切除病变瓣膜时避免留存过多瓣叶，仔细判断瓣下腱索是否能留存及是否引起瓣膜功能障碍；尽量同期行房颤射频消融术恢复窦性心律，减少血栓形成机会[10]；术后定期随访，定期监测并及时调整华法林用量[11]。

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Causes and treatment of artificial mechanical valve dysfunction

LIU Yong，LIU Jian，HUANG Ji-xiu，et al.Department of Cardiac Surgery，People′s Hospital of Jianyang City，Jianyang 641400，China

HUANG Ji-xiu，E-mail：18311318@qq.com

Objective To study the causes and treatment of artificial mechanical valve dysfunction，sum up the experience.Methods From November 2001 to December 2013，614 patients were accepted artificial mechanical valve replacement，5 patients required rehospitalization because of artificial mechanical valve dysfunction，3 patients were accepted operation of mitral valve replacement and tricuspid valvuloplasty，2 patients were unoper－ated.Echocardiography was required after 1 week.Results The cause of artificial mechanical valve dysfunction was mechanical valve thrombosis because of taking warfarin inaccurately，1 patient with conservative method died of heart failure，1 patient with conservative method improved，3 patients were accepted operation recovered.Conclusion Artificial mechanical valve dysfunction was one of serious complications after artificial mechanical valve replacement，one of the causes were mechanical valve thrombosis，active surgical intervention was required when diagnosis established.

Artificial mechanical valve； Mechanical valve dysfunction； Treatment

641400 四川省简阳市，简阳市人民医院心外科

黄击修，E-mail：18311318@qq.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．11．020

R654.2

B

1672-5301（2014）11-1031－03

2014-07-18）