朱新青 梁雁芳 梁业梅

（广西省玉林市第一人民医院护理部，广西 玉林537000）

初始护理评估记录是指患者入院后由责任护士书写的第一次护理评估记录，责任护士须在当班内完成。2011年我院护理部对普通病区及ICU护士手工处理的初始护理评估记录单的工作量及书写质量进行督查，发现护理记录时间长，护理文件规范性欠缺，较多涂改等，影响护理文件质量，重复抄写浪费大量时间及资源。为提高初始护理评估记录质量和效率，2011年12月我院护理部组织护理专家及业务骨干进行初始护理评估记录资料收集并进行分析，以确定初始护理评估记录单内容，与IT公司合作制成特定初始护理评估记录单电子模块，并选择内科、外科各一个病区进行为期两个月临床试用，试用成功后于2012年4月正式套入“先联电子病历系统”在全院推广使用并逐步完善系统功能，取得了较好的效果，现介绍如下。

1 初始护理评估记录单电子模板设计

1.1 设计理念 遵循卫生部等级医院评审和“广西壮族自治区护理病历书写基本规范（试行）”的要求，将入院护理初诊评估多项内容（患者基本资料、生命体征、病情、饮食、活动、管道评估、压疮评估、跌倒评估、入院告知等）汇集成一页记录单。

1.2 系统设计平台及主要功能 初始护理评估记录单电子模板开发及运行平台：在医院已经建设成功的电子病历系统（EMR）的基础上进行开发，系统架构为B／S体系结构，采用 Windows 2003server操作系统，DB2数据库。系统全部采用J2EE技术开发，结合成熟的SSH框架和大量的相关开发工具实现具体应用。……