甘露 李秀娥 李华

（北京大学口腔医院，北京100081）

护理不良事件是指与护理相关的伤害，即在诊疗护理过程中任何可能影响患者诊疗结果，增加患者痛苦和负担，延长治疗时间，并可能引发医疗纠纷或医疗事故的事件[1]。护理不良事件管理是护理安全的重要内容，是患者诊疗安全的基本保障。PDCA循环作为一种程序化、标准化、科学的基本管理方式，它通过计划（P）、实施（D）、检查（C）、处理（A）4个阶段实施管理，使工作质量在不断循环中得到提高[2]。我院为三级甲等口腔专科医院，自2012年起将PDCA循环原理应用到护理不良事件管理中，对其进行科学化、动态化的管理，取得较好的效果，现将经验总结如下。

1 一般资料

2009年1月～2011年12月我院口腔颌面外科病房上报的57例护理不良事件，其中管路滑脱22例（静脉留置管路13例、胃管8例、尿管1例），压疮11例，跌倒6例，给药错误5例，医嘱核对错误3例，烫伤1例，其它9例。三年口腔颌面外科病房总住院人数12 923人次，平均护理不良事件发生率0.44%。

2 方法

2.1 计划（P） 制定《自愿报告护理不良事件制度》，鼓励护理人员自愿上报护理不良事件。护理部组织护理不良事件上报专题培训，要求所有护理人员熟悉上报流程和方法。

护理部组织召开护理不良事件讨论会，利用头脑风暴法和鱼骨图分析法，对发生率较高的护理不良事件的发生原因[3]进行充分讨论，为制定切实可行的改进措施提供依据，从而避免同类错误再次发生，保障患者安全。以胃管脱出为例，运用鱼骨图分析法分析其原因如下：（1）患者因素：皮瓣术后患者常出现谵妄、躁动[4]等症状，自行拔出胃管；……